血管通路常见并发症的预防

血管通路常见并发症的预防山东省千佛山医院邓志强2014-10-19国内血液透析病人常用的血管通路分类临时性血管通路：中心静脉导管，直接动静脉穿刺（卫生部2010年已不建议使用）血管半永久性通路：带Cuff的中心静脉留置导管永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植血管内瘘主要内容1、中心静脉导管常见并发症的发生原因及预防2、内瘘使用过程中常见并发症的发生原因及预防一、中心静脉导管血液净化治疗中心静脉导管使用率加拿大33%，美国约47%我国某些单位诱导透析100%H:\首次透析患者血管通路.xlsx带来的医疗护理问题出血或血肿感染导管功能不良深静脉血栓形成其它：导管口损坏（一）出血或血肿1、血肿：置管者穿刺不熟练反复穿刺或误穿动脉；穿刺过程中损伤穿刺路径上的其它血管2、出血：病人出凝血异常；治疗过程中过度牵拉或脱管；临时导管反接原因1、置管的时机：透析前一天2、置管人员的水平：科室加强培训；自我提高3、病人个体因素：凝血状态异常、脱管充分评估、妥善固定4、透析过程中局部不要剧烈活动5、透析后处理：当日置管者局部压迫30分钟6、导管反接：形成循环后局部观察2-3分钟预防措施（二）导管相关性血流感染导管相关性血流感染出口部位感染隧道感染导管定植导管相关性菌血症(CRB)导管相关性血流感染的发生原因发生原因操作不规范或不严谨：置管过程中、使用过程中、换药过程中环境因素病人因素临时导管保留时间过长H:\2014年带管日统计(2).xlsx导管相关性血流感染的预防预防：重在预防规范操作：置管过程；使用过程、换药过程环境管理：上下机期间禁止家属进入手卫生健康教育千医导管相关性血流感染率时间感染率1000带管日2011020120.2920130.432014.1-902012年千医血净室导管感染率与其他医院比较00.511.522.53导管感染率（例次/1000导管日）导管感染率（例次/1000导管日）（三）导管功能不良导管功能不良：临床表现血流不畅抽吸时导管无血液引出或单向阻塞达不到透析要求的目标血流量导管功能不良：发生原因留置早期原因导管尖端位置不良导管侧孔与血管壁相贴造成贴壁现象留置后期原因导管内血栓形成导管周围纤维鞘形成导管功能不良：预防及处理1、置管时位置准确2、调整位置3、引血速度不宜过快4、封管液＞管腔容量0.1-0.2ml5、透析过程中停泵后，输入少量生理盐水6、动静脉反接7、尿激酶封管或泵入8、一侧不通时，可在肢体同侧建立一静脉通路导管脱落：发生原因1、因留置时间长，固定导管缝线脱落2、重力过度牵拉病人意识不清自行拔管穿脱衣服或睡眠过程中重力牵拉透析过程中重力牵拉：导管脱落：预防1、透析过程中妥善固定血路管，意识不清病人给予约束2、发现缝线脱落应及时缝合固定3、导管功能不良时首先观察导管有无半脱出或全脱出4、健康教育：穿脱衣物、局部适当包扎（四）深静脉血栓形成深静脉梗阻：发生原因1、因留置时间长2、留置部位（股静脉多见）3、病人个体原因：深静脉血栓形成的预防及处理1、密切观察两侧肢体粗细是否一致：股静脉2、拔管3、必要时尿激酶溶栓治疗：（五）导管口损坏导管口损坏原因：操作不熟练；肝素帽不适合；工作不严谨预防：更换肝素帽；加强操作培训；工作细致性的培训二、内瘘内瘘穿刺：穿刺不成功的原因及预防拔针：出血或血肿的原因及预防（一）穿刺不成功的原因及预防穿刺不成功不能完全避免，血肿特别是大血肿是完全可以避免的穿刺不成功的原因：管理因素：人员安排不合理；培训不到位血管因素：血管条件差；成熟时间短护士个体因素：穿刺技术差；评估不到位病人因素：知识缺乏；使用后维护不到位H:\动静脉穿刺失误原因分析.docH:\2013年内瘘穿刺成功率统计表.doc（二）拔针：出血或的发生原因及预防拔针出血易发时间拔针后立即出血或局部形成血肿胶布或绑带固定时或固定后解除局部压迫后立即出血内瘘侧肢体用力出血的预防措施重视对出血原因分析，加强护士培训重视新内瘘的止血重视病人健康教育小结1、良好的血管通路是高品质透析的基本保障2、优秀的透析护士应对血管通路进行充分评估，尽最大努力避免或减少血管通路并发症的发生，延长血管通路的使用寿命