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鄂州市中心医院叶辉院前急救的现场处理及转诊指标Background背景印度洋地震和海啸共有273，435人死亡或失踪(2004年12月26日)5.12地震生者和死者美国世界贸易大厦日常生活概述所谓“院前急救”阶段就是指从第一救援者到达现场并采取一些必要措施开始直至救护车到达现场进行急救处置然后将病员送达医院急诊室之间的这个阶段。概述院前急救对于突发疾病或者遭遇意外创伤的病员来说，至关重要，甚至关系到病员的生命能否延续。概述对于普通老百姓来讲，很有可能成为第一发现/救援者，因此，也有必要了解院前急救的概念和一些基本处置原则。院前急救的基本原则先救命再治伤，先重后轻，先排险再施救，先救活人再处置尸体，以抢救为主，维持伤病员生命体征。目的与技术目的：维持与抢救生命，预防继发损伤和安全运送技术：生命支持技术（心肺复苏）、止血止痛、固定包扎和安全运送现场评估环境评估1急救现场环境因素的风险2职业暴露的风险3医疗纠纷的风险4心理压力过大的风险现场评估病情评估1气道：狭窄；梗阻；偏移等2呼吸：呼吸频率；呼吸幅度；呼吸节律；呼吸运动；声音等3循环：心率；血压；末梢循环等4神经：神志（格拉斯哥意识障碍评分）；运动；感觉。伤员的分类以标志醒目的卡片表示。通常采用红、黄、绿、黑四色系统来标识病情的轻重缓急.红色表示病伤严重,危及生命.黄色表示病伤严重,但不危及生命.绿色表示受伤较轻,可行走者.黑色代表死亡伤病员.需紧急处理的伤情窒息大血管破裂张力气胸、反常呼吸腹腔脏器外露脊柱损伤开放骨折“中国最美的女记者”---曹爱文一、窒息急救1.病伤者取头低足高侧卧位，以利体位引流。2.用筷子或用光滑薄木板等撬开病人口腔，插在上下齿之间，或用手巾卷个小卷撑开口腔，清理口腔、鼻腔、喉部的分泌物和异物，以保持呼吸道通畅3.有条件时吸氧4环甲膜穿刺：甲状软骨下缘与环状软骨上缘之间即环甲膜（沿喉结最突出处向下2-3厘米处有一如黄豆大小的凹陷）二、大血管破裂急救1、快速止血2、输血3、去除病因三、腹腔脏器外露急救1当发现腹部有伤口时，应立即予以包扎。2对有内脏脱出者，一般不可随便回纳以免污染腹腔。3可用急救包或大块敷料严加遮盖，然后用军用碗（或用宽皮带作为保护圈）盖住脱出之内脏，防止受压，外面再加以包扎。四、脊柱损伤急救1若有伤口，应紧急包扎，并不宜轻易翻动伤员，有脑脊液漏要加厚包扎。2、对呼吸困难和昏迷者，要及时清理口腔分泌物，保持呼吸道通畅。3、急救搬运过程中，必须注意保持伤员头颈部和躯干的伸直位，决不可使脊柱屈曲和扭转。尤其是颈椎伤，更应小心搬运，并加以固定。不可抬起头部、躯干或坐起。搬运工具最好用平板担架或门板。4、高位截瘫者，必要时应早期进行气管切开;途中较长时间搬运，应取出伤员衣袋中硬物等，以防压迫发生褥疮五、开放性骨折1.紧急止血2.包扎伤口3.制动4.镇痛5头低卧位6输血输液7.转运基本技术生命体征维持（心肺复苏）止血包扎固定搬运生命体征维持呼吸支持：简易呼吸器的使用循环支持：建立静脉通道及血管活性药物的使用体温:药物及物理降温生存链2010年国际心肺复苏标准及流程神志不清、无呼吸或叹息样呼吸、面色灰暗（医务人员要检查心跳《10秒）呼救：喊人打120、请人帮忙摆体位：硬床或地上胸外按压：频率＞100次/分；深度＞5cm1个循环应用肾上腺素2个循环后如有AED或除颤器尽早除颤，除颤一次。单相：360J，一次；双相120-200J，一次；提倡使用双极或AMSA-AED。开放气道：30次按压后解衣、仰额抬颏法判断呼吸人工通气：口对口、呼吸囊、插管、呼吸机按压/通气之比：30:2AED胸外按压部位：剑突上二横指;两乳头连线与胸骨交叉点处频率：至少100次/分深度：成人至少5公分;胸外按压方法：一手放置该处，另一手重叠，手臂垂直，双肩在病人胸骨之上方，以身体的重量垂直往下压，手不能离开胸骨，按压与放松时间相等。胸外按压按压姿势：地上采用跪姿，双膝平病人肩部；床上应站立于踏脚板，双膝平病人躯干；双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲；以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身重量往下压（杠杆原理）检查及清除口腔异物打开气道患者意识丧失，气道梗阻托起下颚，开放气道仰头举颏法下颌前推法打开气道仰头抬颏法抢救者左手掌根放在病人前额处，用力下压使头部后仰，右手的手指与中指并拢放在病人下颏骨处,向上抬起下颏,操作时要注意手指不要压迫病人颈前部颏下软组织，以免压迫气管。此法不适合有可疑颈椎骨折的病人打开气道下颌前托法抢救者在病人头侧，前肘位于病人背部同一水平上，用双手抓住病人两侧下颌角，向上牵拉，使下颌向前。同时，使头部后仰，两手拇指可将下唇下推，使口腔打开。头部后仰的程度要求下颌角与耳垂连线和地面垂直口对口人工呼吸每次吹气：2口每次吹气量：正常吸气每次吹气时间：1秒，并见胸部起伏有脉搏无自主呼吸：成人8-10次/分儿童12-20次/分若患者无呼吸，立刻给予2次人工呼吸口对口口对口、鼻口对鼻口对面罩救援人员很少愿意做“嘴对嘴呼吸”！简易呼吸器呼吸器的使用潮气量：8-12ml/Kg(400-600ml)呼吸频率：10-12次/分吸呼比：1：1.5-2一般挤压球囊体积的1/3-2/3应用氧气储氧袋，氧流量为8-10L/min简易呼吸器的使用简易呼吸器的使用简易呼吸器的使用周期五个周期（约2分钟）：就是5个30:2的按压/通气后复检呼吸、心跳或电除颤如仍无循环体征，继续行CPR。心肺复苏有效指标口唇、面色红润触模到脉搏有自主呼吸瞳孔逐渐缩小肢体活动终止CPR的指标现场CPR应坚持连续进行，在现场抢救中不武断地作停止复苏的决定。如有条件确定下列指标时，可考虑终止CPR：终止CPR的指标脑死亡主要依据临床表现判断：①深度昏迷，对任何刺激无反应；②脑干反射全部消失[包括：瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射（脊髓反射除外）]。③自主呼吸停止；呼吸暂停试验阳性（即PaO2＞60mmHg仍无自主呼吸）。终止CPR的指标无心跳及脉搏有以上两点条件，再加上已作CPR30分钟以上，可以考虑病人真正死亡，可终止复苏。终止CPR的指标而现场抢救人员停止CPR的条件为：（1）自主呼吸及心跳已有良好恢复；（2）有其他人接替抢救，或有医师到场承担了复苏工作；（3）有医师到场，确定病人死亡。（4）重视家属意见。终止CPR的指标特别注意儿童、低温状态、溺水、电击伤、麻醉药中毒、窒息等情况可延长复苏时间。2010心肺复苏亮点总结流程简化；优先次序：ABC→CAB；强调按压：频率＞100次/分，深度＞5cm，弱化通气，删除“看、听、感觉”判断呼吸；加强综合治疗；团队协作精神。创伤院前急救止血Hemostasis止血目的急性创伤性大出血是伤后早期死亡原因尽快有效止血防止机体损伤进一步加重止血方法指压止血法加压包扎止血法抬高肢体止血法屈肢加垫止血法填塞止血法止血带止血法指压止血法主要用于动脉出血的一种临时止血方法指压止血法头面部指压止血法指压止血法指压止血法上肢指压止血法指压止血法下肢指压止血法加压包扎止血法一般用于较小创口的出血抬高肢体止血法抬高出血的肢体减缓血液流速应急止血屈肢加垫止血法主要用于无骨折和关节损伤的四肢出血的止血方法填塞止血法先可用明胶海绵填入伤口后用大块无菌敷料加压包扎止血带止血法主要用于四肢大血管出血加压包扎如能用其它方法止血，就不要用此法止血止血带止血法上肢位置上臂的上１／３处（中１／３处易造成桡神经损伤）下肢位置下肢在大腿的中下１／３的交界处止血带使用方法橡皮止血带使用压力以阻断肢体远端动脉搏动为宜止血带使用方法成人需使用充气止血带上肢维持压力40kPa（300mmHg）下肢维持压力66.7kPa（500mmHg）创伤院前急救包扎Dressing保护创面压迫止血骨折固定用药及减轻疼痛的作用包扎目的包扎用物绷带,三角巾,多头带,丁字带包扎方法绷带和三角巾包扎法创伤院前急救固定Fixation目的减轻痛苦减少并发症方便转运固定适应症骨折关节严重损伤肢体挤压大面积软组织损伤骨盆骨折固定方法固定方法上肢骨折固定固定方法上肢骨折固定固定方法上肢骨折固定固定方法下肢骨折固定固定的注意事项先处理危及生命的伤情,如心肺复苏,抢救休克先止血包扎,然后才是固定固定是防止骨折断端移位,而不是复位.受伤部位出现畸形,不可随便矫正拉直固定的注意事项选择固定材料应长短,宽窄适宜固定骨折处上下两个关节用夹板固定时,先固定骨折下部,以防充血固定时应轻巧、牢靠、松紧适度创伤院前急救转运Transport徒手搬运单人搀扶背驮双人搭椅拉车式三人搬运徒手搬运徒手搬运徒手搬运担架搬运铲式担架搬运,适用于脊柱损伤,骨盆骨折的病人板式担架搬运,适用于心肺复苏及骨折病人四轮担架搬运其他搬运包括帆布担架,可折叠式搬运椅等板式担架搬运三名救护者站在伤病者的一侧，分别在头、腰、膝部，第四名救护者位于伤病者的另一侧腹部。四名救护员同时单膝跪地，分别抱住伤病者颈、肩、后背、臀、膝部，再同时站立抬起伤病者脊柱骨折搬运方法√×可以推行，固定于救护车,救生艇,飞机上也可以与院内担架车对接可将病人连同担架移至另一辆担架车上四轮担架搬运转运(Transfer)转送次序：最优先转送（红牌）：呼吸循环不稳定、随时有生命危险者；次优先（黄牌）：伤势较重，但生命体征稳定者；第三优先：（绿牌）伤势较轻者；第四：呼吸心跳停止或即将停止者，暂不后送，立即复苏。转送要求：①人员、设备、车辆②输液、输血，急救药物等；③控制活跃出血后转送，保持最佳体位；④经常监测并维持生命体征；⑤随时记录病情。注意事项外伤者若心脏停搏应先给予心脏复苏处理严重多发外伤者的现场处理时间不要超过15min，可边运输边抢救有铁器等异物刺入体内，不能在现场拔出。若刺入物过长，应设法锯断，锯时要注意患者的生命体征有脏器外露者不要回纳，用无菌纱布包扎。有断肢（指）者，把离肢（指）包好随车送往医院断肢（指）保存方法避免进一步加重损伤用无菌纱布或干净布包裹3层～5层周围温度在2℃～4℃为宜断肢（指）保存方法冰桶法:将断指装入干燥、密封的塑料袋中，再将此袋装入冰桶内，在袋周装填冰块，盖好桶盖冰塑料袋法:将断指先装入可密封的塑料袋中，然后将此袋装入有冰块的塑料袋中，扎闭袋口包裹法:在冬季或很短距离转运时可不采用冷藏措施，可用毛巾或纱布包裹断指后，随病人一同送至医院勿将离体指浸泡在新洁尔灭、酒精、等渗盐水、葡萄糖液或已融化的冰水中否则时间过久，组织水肿或脱水，断指就失去再植存活的可能高效率的城市急诊医疗体系高效率的城市急诊医疗体系事故现场卫生行政主管部门急救中心急救车到达急救医师进行现场急救（基础生命支持）医院急诊科进行高级生命支持重症监护室专科病房第一目击者（初步急救）有线电话无线电台车辆路线转诊指标没有固定的转诊指标现场评估很重要（医疗设备，药品及人员等）根据自己的能力来决策转诊原则（柏主任）（1）临床各科急危重症，基层医疗卫生机构难以实施有效救治的病例。（2）不能确诊的疑难复杂病例。（3）重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。（4）疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例。（5）需要到上一级公立医院做进一步检查，明确诊断的病例。（6）传染病病例。（7）精神障碍疾病的急性发作期病例。（8）涉及法律和纠纷的病例;（9）其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。具体的转诊参考指标一、重要症状及体征头痛1、严重的爆发性头痛，发热，颈强直，可有呕吐，癫痫，意识障碍及精神系统体征2、血压升高，心率减慢，视乳头水肿，怀疑颅内压增高者；3、有外伤史，昏迷，或有中间清醒期，瞳孔变化，偏瘫，呼吸、血压波动，怀疑外伤性颅内出血；呼吸困难1、喘鸣，发绀，有异物吸人史；2、在休克，补液过量，输血，肺栓塞，氧中毒，严重创伤，严重感染等疾病