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院前急救流程及病情评分四川省人民医院美国美国从20世纪50年代起就有急救专业人员进行科学、规范的现场救治和施行手术。1973年美国国会通过了《急救医疗服务体系EMSS法案》,1976年完成了立法程序,形成了全国急救医疗网，之后又相继建立了院前急救、现场和途中救护以及重症ICU、CCU监护体系。20世纪70年代美国就开始了空中救护一般在20～40min内组队出发，2h内可将伤员运送到医院。急诊医师都要经过3～4年正规急诊专业培训获得资格证书才能上岗。美国对普及急救知识教育极为重视，规定警察、司机、消防队员、大中学校师生都必须接受心肺复苏和现场抢救、自救的培训、要求1/3以上的人民群众学会院前急救。EMT培训及分级系统德国德国的急救医疗服务实行保险制,医疗费用由政府、企业主和职工3方分担。大部分病人运送工作由红十字会完成，急救中心归属红十字会组织和管理，是一个设备先进的指挥系统，全国使用“110”急救电话号码呼叫。无论陆地救护还是海上及空中救护,德国的救援工作都是高效率的,目前德国有54个海上救护站,60多艘救护船专门用于海上救援工作。有近40个直升救护机基地，执行50～70km半径的急救任务,几乎覆盖了近95%的领空，医务人员于5～20min可抵达灾害或事故现场，20～45min将伤病员送到医院。我国城市院前急救模式1．广州模式急救中心医院←→现场医院←→现场医院←→现场2．重庆模式综合医院（急救中心）现场→附近医院3．上海模式急救中心急救分站→协作医院急救分站→协作医院急救分站→协作医院4．北京模式急救中心急救科急诊室ICU救护车急救人员现场→附近医院院前急救的特点•院前急救患者病种较多，病情复杂多变。•家属救治心里需求高。•现场环境复杂，条件有限，且缺乏相对隐蔽的抢救空间，在家属及群众的视线中进行医疗活动，医护人员的言行稍有不慎容易引起一环矛盾及医疗纠纷。•院前急救流程及各种抢救措施有待进一步规范潜在危重病评分系统RAPS－评价院前或住院病人转运风险REMS－预测急诊病人的病死危险性EWS－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗SIRSSCS－急危重症初筛方法，早期预测发生MODS风险－预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性MEES－动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量PSS－各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测EWS和MEWSEWS－earlywarningscore早期预警评分英国，上世纪90年代改良早期预MEWS－modifedearlywarningscore警评分2001，Subbe适用范围：成人，院前、急诊、病房临床应用：早期预警潜在危重病人，合理分流急诊病人的去向EWS和MEWSEWS3分：提醒医生进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分5分，大多数不需住院治疗;评分≥5分,病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险住专科病房甚至ICU的危险增大。评分9分,死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。SCSSCS－Simpleclinicalscore简单临床评分，2006，kellet临床意义：预测急诊病人30天内死亡率SCS与病死率对应关系：8-11分高危12分以上极高危，死亡率达29％以上MEEStheMainzemergencyevaluationscore,,Mainz急诊评分法90年代临床应用：评价急诊病人的病死危险性评价急诊病人的抢救复苏效果MEES评分包括7项临床指标：GCS记分、脉搏、呼吸、心电图、收缩压、动脉血氧饱和度和疼痛。每个指标1-4分，最高28分，最低10分，分数越低，病人病情越重一、现场检伤分类的目的二、检伤分类的等级、标识与救治顺序三、伤情分类的判断依据四、检伤分类的方法学概述五、院前模糊定性法——ABCD法六、院前定量评分法——PHI法七、检伤分类的标识和现场登记创伤评分一、现场检伤分类的目的20•在突发的灾害事故现场，医疗救援力量往往是有限的，尤其在事发初期急救医疗资源可能十分匮乏。因此必须将有限的急救资源用在刀刃上，优先保证抢救重伤员。检伤分类就是要尽快地把重伤员从一大批伤亡人群中筛查出来，争取宝贵的时机在第一时间拯救，从而避免重伤员因得不到及时救治而死于现场。轻伤员由于身体重要部位和脏器未受损伤，没有生命危险，可以在现场轮候，等待稍后的延期医疗处理。21•面对重大的灾害事故，检伤分类可以将众多的伤员分为不同等级，按伤势的轻重缓急有条不紊地展开现场医疗急救和梯队顺序后送，从而提高灾害救援的效率，合理救治伤员，积极改善预后。同时，通过检伤分类可以从宏观上对伤亡人数、伤情轻重和发展趋势等，作出一个全面、正确的评估，以便及时、准确地向有关部门汇报灾情，指导灾难的救援，决定是否现场增援。22附、划分灾害事件等级的国家标准（最新）事件等级一次伤亡人数发展趋势伤亡数是否增加一般事件（Ⅵ级）伤亡10人以上（死亡＞1人）无不再增加较大事件（Ⅲ级）伤亡30人以上（死亡＞3人）一般无一般不增加重大事件（Ⅱ级）伤亡50人以上（死亡＞5人）可能有、范围跨市有可能增加特大事件（Ⅰ级）伤亡100人以上（死亡＞10人）肯定有、范围跨省肯定增加23•对于每一位伤员，医务人员抵达事故现场都应该首先进行院前检伤分类，从而快速评估其受伤程度，确定个人在伤亡群体中的伤情等级，决定是否给予优先救治和转送。当伤员送入医院以后，仍应逐个院内检伤分类完成分诊，并且动态地对照比较创伤评分，以便准确判断伤情的严重程度，因为某个伤员的全身伤情往往要比其所有局部伤中最重的情况还要严重。检伤分类亦有助于推测每个伤员的预后和治愈时间。24二、检伤分类的四个等级、标识与救治顺序251、检伤分类的等级和标识•按照国际公认的标准，现场检伤分类分为四个等级、使用统一标识：–死亡（黑色标识）–重伤（红色标识）–中度伤（黄色标识）–轻伤（绿或蓝色标识）262、必须遵循的救治顺序•第一优先重伤员•其次优先中度伤员•延期处理轻伤员•最后处理死亡遗体27（1）轻伤员–比例最高，约占伤员总数的35%~50%–伤员的重要部位和脏器均未受损伤–无内脏伤，仅有皮外伤或单纯闭合性骨折–伤员的全部生命体征稳定，无异常改变–不会有生命危险，预后很好–因此可以在现场等待稍后的延期医疗处理–一般在1~4周内痊愈，无后遗症。28（2）中度伤–总的概率约占伤员人数的25%~35%–伤情介于重伤与轻伤之间–伤员重要部位或脏器有损伤，生命体征不稳定，如果伤情恶化则有潜在的生命危险–但是，短时间内不会发生心搏呼吸骤停–及时救治和手术完全可以使中度伤员存活–预后良好，治愈时间约需1~2个月，可能遗留功能障碍29（3）重伤员–总的概率约占伤员人数的20%~25%–伤员的重要部位或脏器遭受严重损伤–生命体征出现明显异常，有亟时的生命危险，心跳呼吸可能随时骤停–预后较差，常因严重休克而不能耐受根治性手术，也不适宜立即转院(但可在医疗监护的条件下从灾难现场紧急后送)–因此，重伤员需要得到优先救治–治愈时间需2个月以上，可能遗留终身残废30注意•尽管重伤员属于第一优先的救治对象，但也不是绝对的。当遭遇重大灾害事故造成很多人受伤，而医疗资源又十分紧缺的情况下，就不得不放弃救治部分重度伤员，即对没有多少生存希望的重伤员采取观望态度、不再优先，转而首先抢救和运送中度伤，把有限医疗力量投放在大多数有希望存活的伤员身上，以更好利用急救资源并取得实际效果。31（4）死亡–总的概率约占伤员人数的5%~20%–创伤造成的第一死亡高峰在伤后1小时以内，极重伤员如得不到及时救治就会死亡–死亡的标志为脑死亡和自主循环停止，心电图持续呈一条直线–同时，伤员心脏停搏时间已超过10分钟、且现场一直无人进行现场心肺复苏–或者，伤员明显可见的头、颈、胸、腹任一部位粉碎性破裂、断离甚至焚毁32–符合上述指标即可诊断伤员生物学死亡–生物学死亡意味着人体整个生命机能的永久性丧失，死亡已不可逆转，心肺脑复苏不可能成功–一旦现场诊断生物学死亡，伤员全无抢救价值，应待清场时才去最后处理死者遗体，以免徒劳地浪费宝贵医疗资源。33三、伤情程度的五个判断依据341、伤员的一般情况•如伤员的年龄(尤其老少)、性别、妊娠状态、心理素质、基础疾病、既往史等，以及致伤因子的能量大小。•但是，决不可以根据伤员的呻吟喊叫程度来判断伤情的轻重！352、重要生命体征（正常值）•神志（C）：格拉斯哥评分≥11分•脉搏（P）：正常60~100次/分、有力•呼吸（R）：正常14~28次/分、平稳•血压（BP）：正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压＞70mmHg•经皮血氧饱和度（SpO2）：＞95%•毛细血管充盈度：正常＜2秒钟•尿量：正常＞30ml/h36•上述七项重要生理指标、尤其是动态变化参数，是判断伤情严重程度的客观定量指标•对检伤分类具有极重要的指导价值，特别在院前的定量评分法应用中373、受伤部位（伤部）•根据解剖生理关系，通常将人体垄统划分为九个部位，简称CHANSPEMS，即：胸部（C，Chest）头部（H，Head）腹部（A，Abdomen）颈部（N，Neck）脊柱脊髓（S，Spine）38骨盆（P，Pelvis）上下肢体（E，Extremities）颌面部（M，Maxilloface）体表皮肤（S，Skin）其中以CHANS（头、颈、胸、腹部和脊柱）这五个部位最为重要，如果是这五个部位任何一处开放伤，其伤势至少属于中度以上。39在对伤员充分暴露、完成全身查体后，伤部的定位应具体化描述，如上下、左右、前后等，并尽量用数字表达受伤范围。据统计，在整个灾害中伤员以四肢伤的发生率最高、为50%~65%，而多发伤（MultipleInjury）大约占15%~35%左右。404、损伤类型（伤型）•依据受伤后体表是否完整，可分为开放伤与闭合伤•依据各种体腔是否被穿透，可分为穿透伤与钝挫伤•依据火器伤的伤道形态，可分为贯通伤、盲管伤、切线伤与反跳伤•其中以开放伤和穿通伤最为严重。415、致伤原因（伤因）导致人体受伤的原因通常可分为四大类：•交通事故伤，如机动车、飞机、舰船；•机械性损伤，如钝器、锐器、挤压、高处坠落；•枪械火器伤，如刀刃、枪弹、弹片、爆炸、冲击；42其它理化因素致伤，如烧伤、烫伤、冻伤、电击伤、放射性损伤、化学品灼伤等上述多种原因混合在一起共同致伤，称为复合伤(CombinedInjury)，如创伤复合伤、烧冲复合伤、放射复合伤、毒剂复合伤等；与多发伤是两个不同的概念。43四、检伤分类方法学概述441、按是否定量评估分类按是否定量评估，可将检伤分类的方法分为两大类：模糊定性法定量评分法45（1）模糊定性法–简单、方便、快速–不用记忆分值和评分计算–缺乏科学性与可比性，结果粗糙–仅适用于院前的紧急检伤分类–尤其重大灾害对大批伤员的最初筛选–因为完成每一例检伤分类仅需时10秒46（2）定量评分法–量化打分，用数字直观地评价–必须记忆分值并进行评分计算–具备科学性和可比性，符合标准化，便于搞科研、写论文及国际交流–因为耗费时间，所以不适用于重大灾害现场对大批伤员的最初筛选–创伤评分始创于上世纪70年代初，目前几十种方法，各有特点和应用范围472、按不同的适用范围分类按适用范围的不同，还可将检伤分类法分为两种体系：院前检伤分类法院内检伤分类法48（1）院外检伤分类法•院前检伤评估每个伤员必须在5~10秒钟内完成，否则面对重大灾害事故造成的上百人伤亡，如果需花费60分钟以上的时间才能完成现场检伤分类，重伤员就会因此而失去最佳的抢救时机，这种检伤分类变得没有任何实用价值。所以，用于院前的检伤分类方法，必须具备简便、快捷的特点。49（2）院内检伤分类法•院内的检伤分类在时间上不需要那么紧迫，因此其方法应该尽量全面、详尽、准确，只能使用多参数的定量评分法，既使繁琐、费时一些也没有关系。常用的创伤评分法如AIS-ISS、ASCOT或APACHEⅡ等。50五、院前模糊定性法——ABCD法511、ABCD法的来源•ABCD法来源于前述伤情程度的判断依据