酸碱平衡失常的诊治

Anesthesiology仁济医院麻醉科酸碱平衡失常的诊治DiagnosisandTreatmentofAcid-BaseDisorders上海交通大学附属仁济医院麻醉科黄咏磊Anesthesiology仁济医院麻醉科前言酸碱平衡是人体维持正常代谢和生理功能所必需。在代谢过程中不断产生的酸性物质等需要经过体内酸碱平衡缓冲系统及肺、肾等来调节，使之保持在正常范围酸碱平衡失常临床非常多见围术期、重症监护、心肺脑复苏等过程中酸碱平衡的诊治尤为重要Anesthesiology仁济医院麻醉科酸碱平衡的基本概念Anesthesiology仁济医院麻醉科一、酸与碱及体液中酸碱的来源酸与碱：凡能释放出氢离子的物质称为酸，能接受氢离子的物质称为碱，体液酸碱平衡实际上就是体液[H+]的平衡酸H+碱HClCl-H2CO3HCO3-HPrPr-H2OOH+NH4+NH3Anesthesiology仁济医院麻醉科体内酸的产生：外源性摄入+代谢酸代谢酸主要包括两类a.碳酸（H2CO3)：糖↘蛋白质→CO2+H2O→H2CO3→肺排出CO2脂肪↗CO2产生与排出不平衡→呼吸性酸碱平衡失调Anesthesiology仁济医院麻醉科b.非碳酸：糖↘硫酸脂肪→磷酸↗分解代谢蛋白质↗乳酸↘肾排出丙酮酸代谢酸变化→代谢性酸碱平衡失调体内碱的产生：食物→有机酸根+Na+、K++HCO3-→碱性盐Anesthesiology仁济医院麻醉科二、酸碱度(pH)酸的强度取决于其在水溶液中的解离能力—电离度以氢[H+]表示溶液的酸碱性很不方便，如纯水的[H+]为0.0000001mmol，所以临床以[H+]的负对数表示pH与[H+]浓度换算表H+(nmol/l)100795650403220pH7.007.107.257.307.407.507.70Anesthesiology仁济医院麻醉科Henderson-Hassebalch方程式][][log323COHHCOpKpHAnesthesiology仁济医院麻醉科公式的由来][BHCO]CO[HK]H[332][][loglog]log[332HCOCOHKH][][log332HCOCOHpKpHpH=-log[H+]][][log323COHHCOpKpHAnesthesiology仁济医院麻醉科23323][log][][logPCOHCOpKCOHHCOpKpH201=7.40Anesthesiology仁济医院麻醉科三、酸碱平衡的调节方式体内缓冲系统a.碳酸氢盐系统：NaHCO3/H2CO3细胞外液最重要的缓冲对NaHCO3+强酸→H2CO3→CO2→肺H2CO3+强碱→HCO3-→肾b.血红蛋白系统及血浆蛋白系统：循环血液经组织HHbO2供氧→缓冲H2CO3能力强的HHb/BHbc.磷酸盐系统：NaH2PO4/Na2HPO4存在于细胞内d.不可挥发性酸缓冲Anesthesiology仁济医院麻醉科肺对酸碱平衡的调节PCO2↑或pH↓→呼吸深快→CO2排出↑PCO2↓或pH↑→呼吸浅慢→CO2排出↓肾脏对酸碱平衡的调节a.肾小管分泌H+和重吸收HCO3-b.肾小管制造NH3并排泄NH4c.调节尿中磷酸盐UNAE=UNH4V+UTAV-UHCO3-V离子交换的酸碱平衡调节Anesthesiology仁济医院麻醉科血液酸碱分析的参数及临床意义Anesthesiology仁济医院麻醉科pH：正常值7.35~7.45判断酸碱失常时取7.40PCO2：正常值35~45mmHg是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标动脉血PCO2肺泡气PCO2[HCO3-]：以SB和AB表示，正常值24(22~27mmol/L),正常时SB=AB呼吸性酸中毒SBAB呼吸性碱中毒SBAB受呼吸和代谢双重影响Anesthesiology仁济医院麻醉科TCO2：正常值28mmol/L(24~32mmol/L)a.受呼吸和代谢两种因素的影响，主要是代谢因素。b.TCO2：CO2潴留或HCO3-c.TCO2：CO2减少或HCO3-d.呼酸伴代酸时，pH，但TCO2正常BB(缓冲碱)：正常值41mmol/L主要为[HCO3-]和血浆蛋白[Pr-]，是酸碱平衡失常进行缓冲的重要物质基础Anesthesiology仁济医院麻醉科BE(碱剩余)：正常值3mmol/La.代酸、代碱b.是反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标AG:正常值12mmol/L(8~16mmol/L)a.AG(mmol/L)=Na+-(Cl-+HCO3-)b.是代谢性酸碱失调的重要指标Anesthesiology仁济医院麻醉科pHPCO2BE酸碱平衡三要素Anesthesiology仁济医院麻醉科仁济医院酸碱分析化验单主要项目钾K+3.5~5.5mmol/L实际测定结果钠Na+135~145mmol/LpH(血液)7.35~7.45标准碳酸氢根浓度HCO3-离子钙Ca2+1.1~1.34mmol/L红细胞压积HCT0.35~0.51L/L二氧化碳分压PCO235~45mmHg氧分压PO283~108mmHg氧饱和度SO2(%)%碱剩余-细胞外液BE-ECF-3~+3mmol/L碱剩余-血液BE-B-3~+3mmol/L碳酸氢根浓度HCO3-22~27mmol/LAnesthesiology仁济医院麻醉科酸碱平衡失常的诊断和治疗Anesthesiology仁济医院麻醉科酸碱失常类型分类名称代谢性参数BE[HCO3-]呼吸性参数PaCO2pH单纯型代酸代碱呼酸呼碱(代偿)(代偿)(代偿)(代偿)正常或偏酸正常或偏碱正常或偏酸正常或偏碱复合型二重代酸+呼酸代酸+呼碱代碱+呼酸代碱+呼碱代酸+代碱(AG)三重代酸+代碱+呼酸代酸+代碱+呼碱(AG)(AG)Anesthesiology仁济医院麻醉科酸血症pH7.35，碱血症pH7.45代谢性酸中毒BE-3mmol/L或SB21mmol/L代谢性碱中毒BE3mmol/L或SB27mmol/L呼吸性酸中毒PaCO245mmHg呼吸性碱中毒PaCO235mmHg酸碱平衡失常诊断标准Anesthesiology仁济医院麻醉科分析方法pHBE和PCO2的变量关系pH的倾向性pH的改变与BE和PCO2改变的关系代偿的速率、幅度与限度Anesthesiology仁济医院麻醉科代偿的速率肺快肾慢代偿的幅度代酸呼吸代偿：[HCO-3]/PaCO2=1:1.2代碱呼吸代偿：[HCO-3]/PaCO2=1:0.6呼酸肾脏代偿：PaCO2/[HCO-3]=10:3.5呼碱肾脏代偿：PaCO2/[HCO-3]=10:5.6代偿的限度PaCO215~20mmHg或60mmHgBE-15~+15mmol/LAnesthesiology仁济医院麻醉科例1pH=7.31PaCO2=70mmHgBE=+8mmol/L•先看pH:酸中毒、呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒•BE和PCO2的变量关系:同向(单纯或复合)•pH的倾向性:•代偿的速率和幅度:Anesthesiology仁济医院麻醉科例2pH=7.40pH=7.40PaCO2=51mmHgPaCO2=31mmHgBE=+6.2mmol/LBE=-4.7mmol/L•先看pH:呼酸合并代碱(L)、呼碱合并代酸(R)•BE和PCO2的变量关系:同向(单纯或复合)•pH的倾向性:?•代偿的速率和幅度Anesthesiology仁济医院麻醉科代谢性酸中毒1.病因高AG性代谢性酸中毒a.乳酸性酸中毒•产生过多癫痫发作、抽搐、严重哮喘等高代谢状态休克、心搏骤停、急性肺水肿、CO中毒、严重低氧血症等组织供氧不足先天性疾病如Ⅰ型糖原积累病等•清除不足肝硬化恶性肿瘤Anesthesiology仁济医院麻醉科某些药物如双胍类降糖药、果糖、异烟肼类D-乳酸性酸中毒：空肠回肠短路术、小肠切除b.糖尿病酮症酸中毒c.中毒：水杨酸类、甘油乙晴、甲醇、副醛等d.肾衰正常AG性酸中毒1.肾小管性酸中毒2.低肾素型醛固酮过低症3.酸性盐类进入过多4.输尿管乙状结肠吻合术5.碱的丢失Anesthesiology仁济医院麻醉科症状：心血管系统：心率、心律、心肌收缩、小动脉静脉呼吸系统：呼吸深快、Kussmaul呼吸胃肠系统：恶心呕吐其他：精神症状实验室检查：pH正常或↓、BE↓、HCO3-↓、PCO2代偿性↓2.诊断Anesthesiology仁济医院麻醉科病因治疗碱性药物a.紧急使用：5%碳酸氢钠2~4ml/kg、11.2%乳酸钠1~4ml/kg或3.6%THAM2~3ml/kgb.按照细胞外液BE计算：补碱量(mmol)=(正常BE-实测BE)体重0.3c.注意：缓慢、观察呼吸和循环；参考化验结果进一步确定药物的用量补钾3.治疗Anesthesiology仁济医院麻醉科代谢性碱中毒低氯尿高氯尿胃酸丢失库欣综合症大量应用利尿剂严重的低血钾慢性高碳酸血症缓解醛固酮增多先天性氯腹泻Bartter综合症1.病因Anesthesiology仁济医院麻醉科病因治疗对氯敏感者：轻度者补充生理盐水+氯化钾，特别注意电解质，重症者可补充酸性溶液HCl0.1~0.2N对氯不敏感者：补充钾盐及治疗原发疾病为主，控制血压症状：呼吸浅慢、面色紫绀、精神神经兴奋性增强实验室检查：pH正常或↑、BE↑、HCO3-↑、PCO2代偿性↑2.诊断3.治疗Anesthesiology仁济医院麻醉科呼吸性酸中毒呼吸中枢抑制呼吸肌或胸壁障碍上气道阻塞肺部疾病2.诊断症状：急性者有窒息缺氧症状，慢性可有紫绀、红细胞增多、头痛及慢性肺病的症状1.病因Anesthesiology仁济医院麻醉科病因治疗和改善通气重视电解质失衡的纠正慢性者主要是治疗肺部疾患，改善肺的通气功能切忌盲目补碱3.治疗实验室检查：pH正常或↓、BE和HCO3-代偿性↑、PCO2↑Anesthesiology仁济医院麻醉科呼吸性碱中毒急性过度通气a.癔病b.急性高山病c.中枢神经系统疾病d.严重肝损e.阿司匹林中毒f.肺部疾患g.其他慢性过度通气长期呼吸支持治疗或居住于高原者1.病因Anesthesiology仁济医院麻醉科病因治疗含5%二氧化碳的氧气吸入对症治疗3.治疗2.诊断症状：呼吸深快实验室检查：pH正常或↑、BE和HCO3-代偿性↓、PCO2↓Anesthesiology仁济医院麻醉科代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒病因a.心跳呼吸骤停b.严重肺水肿c.药物过量或麻醉手术后d.慢性呼吸道阻塞性疾病治疗a.病因治疗+水电解质紊乱的纠正b.5%碳酸氢钠+改善通气(二者同时进行)Anesthesiology仁济医院麻醉科呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒病因a.肝功能衰竭b.严重创伤c.脓毒血症d.呼吸机过度通气e.妊娠并发呕吐或应用利尿剂、鼻导管吸引或过量输入枸櫞酸库血f.心力衰竭过度通气+利尿剂g.麻醉中过度通气+碱性药物Anesthesiology仁济医院麻醉科呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒治疗a.尽早判断和慎重处理，包括消除病因和改善碱中毒b.预后较差Anesthesiology仁济医院麻醉科代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒病因a.感染性休克b.糖尿病酸中毒c.肾衰伴高热d.水杨酸中毒e.肝功能衰竭并发肝肾综合症f.晚期肾小球肾炎并发肺水肿g.麻醉手术中代谢性酸中毒并人工通气Anesthesiology仁济医院麻醉科治疗a.病因治疗b.纠正水电解质紊乱c.呼碱严重时禁用碳酸氢钠Anesthesiology仁济医院麻醉科代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒病因a.慢阻肺并用利尿剂b.二氧化碳潴留纠正过快c.麻醉手术中呼吸抑制加用碱性药物治疗a.病因b.一般不使用碳酸氢钠c.慎用利尿剂和激素d.机械通气缓慢纠正PCO2，并同时纠正电