酸碱平衡失调的判断与治疗

酸碱平衡失调的判断与治疗酸与碱的定义★1.电离学说(Arrhenins学说)酸：在水溶液中能解离出H+的物质。碱：在水溶液中能解离出OH-的物质。（局限于水溶液）★2.质子理论酸：能释及H+的物质，释放H+越多则酸性越高。碱：能接受H+的物质，接受H+越多则碱性越高。酸(A)碱(B-)+质子(H+)（共轭酸碱对所公认的学说）酸与碱的定义★3.Lewis理论凡能给出电子对（-）的分子、离子或原子团叫做碱；凡能接受电子对（-）的分子、离子或原子团叫做酸。（尚未为人所接受）★4.VanSiyke学说H+以外的阳离子Na+、K+、Ca+、Mg2+等都称为碱离子OH-以外的阴离子Cl-、HCO3-等称为酸离子（错误的理论）Henderson-Hasselbalch公式PH=pk+log[HCO3-]/αPCO2•pk：是指溶液中溶质的解离常数（k）的负对数。pk=6.1•α：是CO2的溶解系数0.03mmol/L。αPaCO2=0.03×40=1.2mmol/L•HCO3-：正常是24mmol/L•PH=6.1+log24/1.2=6.1+log20/1=7.40Henderson-Hasselbalch公式1.只要维持[HCO3-]/αPaCO2为20/1,PH可维持正常。2.HCO3-取决于机体代谢状态，称为代谢分量，由肾调节。PaCO2取决于机体呼吸状态，称为呼吸分量，由肺调节。故又称为肺-肾相关或代谢分量-呼吸分量相关方程式。3.现代血气分析可提供很多参数，但实际上直接测得的参数仅为PH与PCO2两项，其余均由该公式推算而得。各类酸碱失衡的代偿调节1.代谢性酸中毒：[HCO3-]20[HCO3-]↑20αPCO21αPCO2↓1代偿的结果HCO3-、αPCO2均低。2.代谢性硷中毒：[HCO3-]20[HCO3-]↓20αPCO21αPCO2↑1代偿的结果HCO3-、αPCO2均高。==各类酸碱失衡的代偿调节3.呼吸性酸中毒:[HCO3-]20[HCO3-]↑20αPCO21αPCO2↓1代偿的结果HCO3-、αPCO2均高。4.呼吸性硷中毒:[HCO3-]20[HCO3-]↓20αPCO21αPCO2↑1代偿的结果HCO3-、αPCO2均低。==酸碱失常的命名1.酸血症（Acidemia）和碱血症（Alkalmia）pH2.酸中毒（Acidosis）和碱中毒（Alkalosis）3.高碱血症（Hyperbasemia）和低碱血症(Hypobasemia）HCO3-4.高CO2血症（Hypercapnia）和低CO2血症（Hypocapnia）CO2酸碱失常的诊疗原则1.必须系统监测2.必须综合分析3.治本为主，治标为辅4.急病急治，慢病慢治5.呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代谢解决6.治一步，看一看7.与其偏碱，不如偏酸A.代谢性酸中毒NaHCO31.25%等渗2.5、5%高渗乳酸钠1.9%（M/6）11.2%（1M）THAM（三羟甲基氨基甲烷）（1）PH7.2-7.3时补[HCO3-]2mEq/kg体重（2）补充硷=(正常CO2CPmmol/L-测定CO2CPmmol/L）×体重×0.2=（正常SBmmol/L-测定SBmmol/L）IgNaHCO3=12mmolIM(11.2%)乳酸钠1ml=1mmol（3）缺氧引起乳酸升高应纠正缺氧。B.代谢性硷中毒0.9%NH4Cl6ml=1mmol0.1N盐酸葡萄糖液10ml=1mmol精氨酸盐酸盐补充酸的毫摩尔=（测定SB或CO2CP-正常SB或CO2CP）×体重×0.2肝功能不良时不用NH4Cl改用精氨酸盐酸盐。酸碱失衡的判断酸碱指标的测定值1.酸碱度(PH):血液中［H+］浓度的负对数,正常值7.35-7.45。＞7.45为碱血症;＜7.35为酸血症。2.PH非呼(PHNR):血标本用40mmHg的CO2平衡后的PH。正常7.35-7.45无呼吸影响，只代表代谢性酸碱失衡。酸碱指标的测定值3.标准碳酸氢盐(SB)：指血浆在标准条件下(38℃，PaCO240mmHg，血红蛋白完全氧合)所测得的碳酸氢根HCO3-值，正常22-27(24)mmol/L。反映体内HCO3-储量多少，是代谢性酸碱失衡的定量指标。4.实际碳酸氢盐(AB)：血浆中实测HCO3-含量，即血气报告中HCO3-。正常22-27(24)mmol/L，受代谢与呼吸双重影响。AB＝SB正常；AB＝SB两者均高，失代偿代硷；AB＞SB呼酸；AB＝SB两者均低，失代偿代酸；AB＜SB呼硷。酸碱指标的测定值5.缓冲硷(BB)：指体内缓冲的总硷量，包括开放性缓冲阴离子(HCO3-)及非开放性缓冲阴离子(血浆蛋白，血红蛋白、磷酸盐等)。正常45-54mmol/L，平均50mol/L呼吸性酸碱失衡时，开放性阴离子增减与非开放性缓冲阴离子增减方向相反，量相等，故BB不变，即呼吸对之无影响。酸碱指标的测定值6.剩余碱(BE)：温度37-38℃，CO2分压为40mmHg的标准条件下，滴定血标本，使PH恢复正常(7.40)所需碱或酸的量，需酸为正值，需碱为负值。正常值为±3(0)mmol/L。全血BE(BEb)受Hb影响，需用实测Hb校正。细胞外液BE(BEecf,SBE)相对比较稳定，SBE为Hb5-6%时BE的校正值。酸碱指标的测定值7.二氧化碳结合力(CO2CP):静脉血，于室温分离出血浆，用正常人肺泡气(CO2分压40mmHg)平衡后测得血浆CO2含量。正常为50-70Vol%5(58%)，23-31mmol/L(27mmol/L)表示来自碳酸氢盐及碳酸的CO2量。总之，上述指标中，SB、BB、BE之值仅受代谢因素的影响，PaCO2，AB-SB仅受呼吸因素的影响，而PH、AB、CO2CP受呼吸代谢双重因素的影响。酸碱失衡综合判断内容及步骤酸碱失衡综合判断内容及步骤★酸碱失衡是一个较为复杂的问题，血气分析对酸碱失衡的判断无疑是重要的，然而单靠一张血气报告单上的酸碱指标测定值，是难免发生判断错误的，为了提高可靠性，结合有关资料综合判断是必要的。★Ⅰ根据病史推断酸碱失衡★Ⅱ根据体征推断酸碱失衡★Ⅲ根据化验检查推断酸碱失衡根据阴离子间隙判断代酸★C.根据阴离子间隙(AnionGap)判断代酸:(1)什么是AG?血中阳离子：Na+、K+、Ca2+、Mg2+,后三者量少(13/155)，但稳定。血中阴离子：可测定阴离子Cl-、HCO3-未测定阴离子HPO42-、SO42-、有机酸、蛋白质AG＝Na+-(Cl-+HCO3-)为了平稳Na+一种阳离子，光靠Cl-、HCO3-也是不够的，因此需要未测定阴离子补促，这些用来补足与Na+平衡的未测定阴离子总数，就称为阴离子间隙。根据阴离子间隙判断代酸（2）AG与代酸的关系：a.正常AG性酸中毒：如进入血中的强酸为HCl，则HCl+HCO3-Cl-+H2O+CO2即由Cl-取代HCO3-导致Cl-↑，HCO3-↓，而(Cl+HCO3-)不变，故称为正常AG(高氯性)酸中毒。b.高AG性酸中毒：进入血中强酸为乳酸、酮酸等有机酸，则有机阴离子替代HCO3-，使HCO3-↓，而Cl-不变，AG↑。根据阴离子间隙判断代酸(3)应用AG判断单纯型代酸:AG正常值8-16mmol/L，如AG＞20-30mmol有机酸中毒AG正常，Cl-↑，高氯性(正常AG)酸中毒AG↑，Cl-不变，高AG性酸中毒AG↑，Cl-↑，上述两者的结合根据阴离子间隙判断代酸(4)应用AG判断复合性代酸在代酸+代硷的双重失衡，代酸+代硷+一种呼吸性酸硷失衡时，PaCO2、HCO3-可升高，正常或降低(决定于代酸代硷的轻重程度)，并且PH亦接近正常，此时反映代酸的AG增高则是提示代酸的唯一指标。根据CO2CP判断慢性呼酸慢性呼酸时，由于PaCO2↑导致HCO3-代偿性↑，而HCO3-↑又使Cl-↓，HCO3-、Cl-变化方向相反量相等。单纯呼酸Cl-↓≌CO2CP↑呼酸合并代硷Cl-↓＜CO2CP↑呼酸合并代酸Cl-↓＞CO2CP↑根据酸碱测定值判断酸碱失衡★首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误：如果报告单上PH、PaCO2、HCO3-数据无误，则它们符合下面经Kassirer等修改的Henderson-Hesselbalch公式，否则其中至少有一项是错误的，其中HCO3-是易错。PH与［H+］对照表：PH6.86.97.07.17.27.37.47.57.67.7［H+］15812610079635040322520判断酸碱失衡的原发因素因机体对酸碱失衡的代偿性变化总是跟不上原发性变化，故原发性指标的实测值偏离正常值较继发因素(或称代偿因素)为远。PaCO2×0.6=HCO3-(PH=7.4时成立)a.PaCO2↑、HCO3-↑上述较大的一侧为原发指标b.PaCO2↓、HCO3-↓上述较小的一侧为原发指标c.如PaCO2↑HCO3-↓呼酸+代酸PaCO2↓HCO3-↑呼碱+代碱判断是代偿还是合并(一)★应用酸碱失衡代偿预计公式判断：失衡类型代偿预计值公式代偿时间代偿限值代酸PaCO2=40-(24-HCO3-)×1.2±212-24hr10mmHg代硷PaCO2=40+(HCO3--24)×0.9±512-24hr55mmHg急性HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.07±1.25几分钟30mmol/L慢性HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.4±33-5天45mmol/L急性HCO3-=24-(40-PaCO2)×０.2±2.5几分钟18mmol/L慢性HCO3-=24-(40-PaCO2)×0.5±2.52-5天12-15mmol/L呼酸呼碱判断是代偿还是合并(二)a.如实测值恰在相关失衡的代偿预计值范围内，则为代偿性单纯型失衡。b.呼酸时HCO3-的实测值或代硷时PaCO2的实测值高于预计代偿值的高值，则为呼酸合并代硷。c.呼硷时HCO3-的实测值或代酸时PaCO2的实测值低于预计代偿值的低值，则为呼硷合并代酸。d.呼酸时HCO3-与代硷时PaCO2高于代偿限值，肯定为两者合并。(代偿有限度的)e.呼碱时HCO3-与代酸时PaCO2低于代偿限值，肯定为两者合并。呼吸性酸碱失衡急慢性的判断急性：PH=PH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)×0.008(A)慢性：PH=PH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)×0.003(B)*PH(正常)=7.4PaCO2A实测值，PaCO2B为正常值40mmHga.代入A式，实测PH与预计PH相等，为急性呼酸b.代入B式，实测PH与预计PH相等，为慢性呼酸c.分别代入A、B式，实测PH在A.B式预计值之间，则为急性向慢性转变。例一:pH=7.23;PaCO2=16.1;[HCO3-]=7.2(1)[H+]=24×PaCO2=24×16.1=53.67[HCO3-]7.2pH=7.2时[H+]=50;pH=7.3时[H+]=63;故[H+]=53.67，pH在7.2-7.3之间。(2)PaCO2×0.6=16.1×0.6=9.66[HCO3-]=7.2故PaCO2×0.6＞[HCO3-]↓PaCO2↓[HCO3-]↓[HCO3-]更低，代酸为原发。(3)PaCO2=40-(24-[HCO3-])×1.2±2=40-(24-7.2)×1.2±2=17.84～21.84实际测定PaCO2为16.1低于代偿预计值低值,故诊断为代酸合并呼碱。例二：pH=7.41;PaCO2=49;[HCO3-]=30(1)[H+]=24×PaCO2=24×49=39.2[HCO3-]30pH=7.4时[H+]=40;pH=7.5时[H+]=32;故[H+]=39.2时，pH在7.4-7.5之间。(2)PaCO2×0.6=49×0.6=29.4[HCO3-]=30故PaCO2↑×0.6＜[HCO3-]代碱为原发。(3)PaCO2=40-([HCO3-]-24)×0.9±5=40-(30-24)×0.9±5=40.4～50.4实际测定PaCO2为49mmHg正好在此预计值范围之内,