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第五讲咳嗽•咳嗽是一种什么性质的动作？引起咳嗽的刺激来自何处？有什么意义？•咳嗽对健康有哪些影响？造成咳嗽有哪些因素？主要疾病是什么？•什么是急性咳嗽？亚急性咳嗽？慢性咳嗽？•什么是干性咳嗽？什么是湿性咳嗽？•痰是什么？咳痰的性质有哪些？粘液性痰、脓性痰、浆液性痰、血性痰有什么特点？•以咳嗽为主要症状的疾病有哪些？什么是慢性阻塞性肺疾病？•一、咳嗽是一种反射动作•咳嗽是常见的重要的防御性反射动作。•反射是指在中枢神经系统的参与下，机体对内外环境刺激所作出的规律性反应。•反射过程是如下进行的：一定的刺激被一定的感受器所感受，感受器发生了兴奋；兴奋以神经冲动的方式经过传入神经传向中枢；通过中枢的分析与综合活动，中枢产生兴奋；中枢的兴奋又经一定的传出神经到达效应器，使效应器发生相应的活动。•咳嗽中枢位于延脑，接受来自迷走神经、舌咽神经与三叉神经的感觉纤维分枝传入的刺激，再将冲动传向喉下神经、膈神经和脊髓神经等运动神经支配的咽肌、声门、膈肌和其他呼吸肌等，产生一系列协调而有次序的咳嗽反应动作。•引起咳嗽的刺激大部分来自呼吸器官的粘膜。喉、气管和支气管内壁粘膜上皮内的感受器能接受机械性、化学性刺激，大支气管以上部位对机械刺激特别敏感，以下部位对化学刺激敏感。•引起咳嗽的刺激也可以来自呼吸器官以外。因为在耳、胸膜、内脏、体表等许多部位都有迷走神经的分布。•咳嗽还可起源于大脑皮质(随意性咳嗽)。•二、咳嗽的发生过程•咳嗽是快速吸气，肺内压提高，强烈呼气的动作过程和气流冲击声带发出声响的结果。•咳嗽动作开始时，先为快速的深吸气，横膈下降•然后声门关闭，腹肌、膈肌和肋间内肌强烈收缩，使肺内压力大为升高，常可比大气压高100毫米汞柱或更多。•继之声门突然开放，高压气流从肺快速冲出狭窄的声门裂隙，发出不同音调的咳嗽声音。•通过咳嗽可将存在于呼吸道内之异物、痰液等咳出体外。•三、适度咳嗽有益人体健康•适度咳嗽是一种对机体有益的保护性反应。•具有清除呼吸道刺激因子，抵御感染的作用。•咳嗽反射可以排出呼吸道内的异物，可以将存留在呼吸道内的过多的分泌物、渗出物排出体外，有清洁、保护和维持呼吸道畅通的作用。•四、频繁、剧烈、长期的咳嗽危害健康•咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状之一。•频繁咳嗽消耗体力，影响睡眠；剧烈咳嗽时，可使气道内病变向小支气管扩散，加重感染；可因胸膜腔内压显著升高而阻止静脉回流，使静脉压和脑脊液压升高；对有心力衰竭者，可使肺动脉压增高，加重心脏负担；长期咳嗽可引起肺泡壁弹性组织的破坏，诱发肺气肿；•咳嗽还可引起头痛、咽痛、音哑、胸闷、胸痛、咯血、呕吐、自发性气胸等等。•五、绝大部分咳嗽是由于呼吸道疾病引起•整个呼吸道都可遭受各种外来因素侵袭而发生病理变化引起咳嗽。这些外来因素，可以是病毒、细菌或其它微生物，也可以是各种理化因素，环境因素等。它们引起呼吸道黏膜发生炎症、过敏、瘀血、渗出等变化，进而导致呼吸道黏膜自身功能的损伤；如果呼吸道黏膜的损伤不能随着致病因素的消除而改善，就形成了经久不愈的咳嗽。•咳嗽还可以是肺部肿瘤、纵隔肿瘤、主动脉瘤、纵隔淋巴结肿大等使呼吸道受牵引或挤压而引起。•六、咳嗽是许多复杂因素综合作用的结果•1、感染：呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。细菌、病毒、结核菌、真菌、支原体或寄生虫感染均可引起咳嗽和（或）咳痰。如咽喉炎、气管-支气管炎、肺炎。•2、吸入物如各种异物、粉尘、花粉、浓烟、鼻腔分泌物吸入呼吸道；或化学性气体，如二氧化硫，氯气，臭氧等，还有吸烟，刺激气道充血。•3、食物过敏由于饮食关系而引起咳嗽发作的现象在咳嗽病人中常可见到，尤其是婴幼儿容易对食物过敏，但随年龄的增长而逐渐减少。引起过敏最常见的食物是鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等。•4、气候改变当气温、湿度、气压和（或）空气中离子等改变时可诱发咳嗽，故在寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病。•5．胸膜疾病：如各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。•6、心血管疾病：左心衰竭引起肺瘀血或肺水肿时，因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽。•7、神经中枢疾病：大脑病变如脑炎、脑膜炎，从大脑皮质发出冲动传至延髓的咳嗽中枢引起咳嗽。•8、精神因素病人情绪激动、紧张不安、怨怒等，都会促使咳嗽发作，一般认为它是通过大脑皮层和迷走神经反射或过度换气所致。癔病性咳嗽则属于神经官能症性咳嗽。•9、运动约有70%～80%的患者在剧烈运动后诱发咳嗽，称为运动性咳嗽。临床表现有咳嗽、胸闷、气急、喘鸣，听诊可闻及哮鸣音。•10.药物：有些药物可引起咳嗽发作，如心得安、开搏通、洛丁新等，可出现夜间干咳。•11、其它：胃食管返流、胃炎，外耳道内的异物或炎症等，都可刺激神经引起咳嗽。七、咳嗽的时程分类•1．急性咳嗽：是3周以内的咳嗽。是呼吸科门诊最常见的症状。病因包括病毒、支原体或细菌导致的急性支气管炎、肺炎、上呼吸道感染、气管异物等。•2．亚急性咳嗽：是指持续时间超过3周，在8周以内的咳嗽。多为感染后咳嗽、哮喘等。•3．慢性咳嗽：持续时间超过8周，可持续数年甚至持续数十年。原因复杂，包括咳嗽变异性哮喘（过敏性支气管炎）、上呼吸道咳嗽综合征（过敏性鼻-支气管炎）、胃食道返流、嗜酸细胞增多性支气管炎、慢性支气管炎等。其中以咳嗽变异性哮喘和上呼吸道咳嗽综合征最为常见。八、干性咳嗽咳嗽无痰或痰量极少称为干性咳嗽。•引起干性咳嗽的刺激因素主要不是痰液，或者说呼吸道内没有或很少的分泌物、渗出物以及组织的破坏物。•干性咳嗽的形成与病变的部位、病变的阶段、病变的性质有关。•常见于急性支气管炎初期、急性或慢性咽喉炎、气管受压、支气管异物、喉癌、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。九、湿性咳嗽与咳痰•咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽。•痰液通过咳嗽动作排出呼吸道即为咳痰。•咳痰是一种病理状态的现象。正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液，以保持呼吸道粘膜的湿润。当呼吸道发生病变如炎症、肺瘀血和肺气肿等，粘液分泌增多、浆液渗出；含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白的渗出物混合吸入的尘埃和某些组织破坏物等而形成痰液。•对痰液作细胞学、细菌学、病理学等检查，有助于相应疾病的诊断，如炎症、结核、寄生虫、肿瘤等。•十、咳痰的性质与诊断•1、粘液性痰：呈灰白或无色透明而粘稠。多见于急性支气管炎、支气管哮喘、肺炎、肺结核，也可见于慢性支气管炎等；•痰白粘稠且牵连成丝难以咳出，提示有真菌感染；•2、脓性痰：呈粘稠黄色或黄绿色痰，提示有化脓性细菌感染。大量脓痰常见于支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染。•黄绿色痰见于肺部绿脓杆菌感染。•3、粘液脓性痰：介于上述两者之间，有粘液有脓液、黄白色有粘性。•4、浆液性痰：稀而透明带泡沫状，见于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿。•5、血性痰：为痰中带血丝、血块或全血，呼吸道粘膜毛细血管受损害或血液渗入肺泡，痰液均可带血。•红色或棕色痰：见于肺结核、肺脓肿、肺炎、支气管扩张、肺癌、肺梗死、心脏病引起的慢性肺淤血。•浆液血性痰：为粉红色泡沫痰。见于左心衰竭引起的肺水肿、肺淤血；粉红色泡沫状痰是肺水肿的特征。•6.其它特征性痰液•铁锈色痰见于大叶性肺炎、肺梗死及肺坏疽；铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征；•黑红色痰见于肺梗塞；•猪肝色脓痰见于阿米巴原虫感染；•黑色痰见于煤矿工人、锅炉工人、过量吸烟者；•恶臭痰提示有厌氧菌感染，如肺脓肿、支气管扩张。十一、咳嗽的声音特点与诊断：声音嘶哑多为声带的炎症、喉炎、喉结核、喉癌、或肿瘤压迫喉返神经所致；鸡鸣样咳嗽表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压；金属音咳嗽常见于因纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致的咳嗽；声音低微无力见于严重肺气肿、声带水肿及麻痹、高度全身衰竭的患者、喉返神经麻痹者；犬吠样咳嗽多见于百日咳、喉炎、癔病等。十二、咳嗽的时间规律与诊断：•晨间咳嗽多见于上呼吸道炎症、烟瘾者；•昼间咳嗽见于支气管和肺部炎症、心力衰竭者；•夜间咳嗽多见于慢性左心衰竭、肺结核、肺癌、百日咳等。引起夜间咳嗽的原因，可能与夜间肺瘀血加重及迷走神经兴奋性增高有关。•突发性咳嗽常由于吸入刺激性气体或异物。•阵发性咳嗽多见于异物吸入、百日咳、支气管结核、支气管肺癌、支气管淋巴转移癌；•长期慢性连续性咳嗽多见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿及肺结核。十三、咳嗽的伴随症状与鉴别诊断•发热常表示呼吸系统的各类感染：见于上呼吸道感染、急性气管炎、肺炎、肺结核等；•胸痛见于肺炎、胸膜炎、纵膈肿瘤、肺癌等•呼吸困难见于喉炎、喉肿瘤，肺气肿、肺炎、胸腔积液、肺水肿、支气管哮喘、左心衰竭、气胸等；•呕吐见于气管内异物、慢性咽炎、哮喘、百日咳等。•咯血见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石等。•哮鸣音见于各种哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等。•十四、咳嗽的发病年龄与常见疾病的关系：•疾病的发生与性别和年龄有一定的关系。•如异物吸入或支气管淋巴结肿大是致儿童呛咳的主要原因：•长期咳嗽对青壮年来说首先须考虑的是肺结核、支气管扩张症，•对男性40以上吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌。十五、咳嗽的检查诊断（一）一般检查•常规检查体温、脉搏、呼吸、血压•皮肤、口唇粘膜发绀重症哮喘、心功能不全•颈部和锁骨上浅表淋巴结肿大：见于肺结核、鼻咽癌和肺癌的转移以及恶性淋巴瘤、结节病等。•咽喉部充血、扁桃体肿大：多为咽及扁桃体疾病。•杵状指、趾：提示肺脓肿、支气管扩张等。•心肺检查：肺部干性或湿性罗音，提示支气管、肺部疾病；心脏增大、心脏杂音、心力衰竭，提示心脏疾病；呼吸困难、哮鸣音者，提示支气管哮喘。（二）诊断性检查•血常规：白细胞升高见于呼吸道感染性疾病，嗜酸细胞增多见于嗜酸粒细胞增多症肺浸润和过敏性肺炎。•胸部X线检查：对咳嗽患者常规做胸部X透视或摄片检查，有助于确定肺部病变的部位、范围、形态和性质。•特殊检查：根据病情可做胸部CT、核磁共振和纤维支气管镜检查。•痰液检查：•显微镜：如见中性粒细胞及脓细胞，多为支气管扩张、肺脓肿；•如见嗜酸粒细胞，见于支气管哮喘；•如见淋巴细胞，见于肺结核；•如找到肺吸虫卵、溶组织阿米巴滋养体或包囊、蛔虫卵等，有助于相应疾病的诊断。•细菌学（涂片、培养、动物接种等）发现致病菌，有助于感染性疾病的诊断。•病理学：找到癌细胞有助于肺癌的诊断。十六、咳嗽的常见疾病简介•1、上呼吸道感染：也就是普通感冒。是由于病毒经过鼻腔和咽喉进入人体，引起上呼吸道黏膜发炎。一般都会出现鼻塞、流涕，咽部不适等症状，有的可出现干咳。•2、急性喉炎：如果病毒或细菌造成喉部感染，则引起急性喉炎。急性喉炎除了干咳和喉部疼痛外，最典型的症状是声音嘶哑，甚至发不出声音来。在吸入空气时发出像犬吠样的咳嗽声，严重时发生喉鸣。•3、急性支气管炎因感染或过敏等引起，以咳嗽为特征的常见疾病，初期多为干咳，可有脓性或黏液性痰，一般不会引起呼吸困难。常发低热，持续时间较短，一般精神状态较好，饮食睡眠尚正常。•4、肺炎咳嗽有高热、寒战、胸痛、呼吸喘促应考虑患肺炎的可能。发热大多在38℃以上，常持续数日不退。精神状态多不佳，常烦躁不安，或昏睡、抽风，食欲显著下降，听诊常有水泡音、喘息音、呼吸音降低等异常。老年人肺炎症状和体征不明显。65岁以上30天死亡率超过10%，及时诊断非常重要。•5、肺结核咳嗽、痰多或干咳，低热、乏力、盗汗、食少、咯血等。是一种慢性传染病，症状不具典型性和特异性，容易误诊、漏诊。凡感冒发热、咳嗽、乏力、食欲不振者，经用抗病毒及抗生素药物一周以上，不见明显好转，或是用药后发烧基本消失，其它症状（特别是咳嗽吐痰、疲乏食少）依旧时，应作胸部X片检查、痰培养或结核抗体检测。•6、慢性支气管炎咳嗽，咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其它心、肺疾患。可因大气污染，吸烟、感染等对支气管粘膜造成损伤引起支气管粘膜充血，水肿，粘液积聚，引起咳嗽，支气管痉挛。多见于老年人。•7、慢性阻塞性肺疾病•慢性阻塞性肺疾病定义为：具有气流