DRGs对病案首页的书写要求

DRGs对病案首页的书写要求正确填写病案首页数据卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政发〔2011〕84号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载）。有关工作情况及时反馈我部医政司。联系人：卫生部医政司胡瑞荣、焦雅辉电话：[phone]传真：[phone]二〇一一年十一月一日付费方式：总额付费制、按人头支付、按病种、DRGs(诊断相关分组)支付等国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2016-06-27国卫办医发〔2016〕24号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，我委在《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上，组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》（可从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。附件：1.住院病案首页数据填写质量规范（暂行）.pdf2.住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）.pdf国家卫生计生委办公厅2016年5月31日国家中医药管理局办公室关于印发中医病案首页数据填写质量规范、质量管理与质控指标和质控考核细则的通知•2017-01-2216:02:46出处:医政司作者:•国中医药办医政发〔2017〕1号•各省、自治区、直辖市中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：•为加强中医住院病案首页质量管理与控制，提高中医住院病案首页填报质量，根据工作安排，参照国家卫生计生委印发的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》，我局组织制定了《中医（住院）病案首页数据填写质量规范（暂行）》、《中医（住院）病案首页质量管理与质控指标（2017年版）》和《中医住院病案首页质控考核细则（2017年版）》（可从国家中医药管理局网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。各省级中医药管理部门可根据本地实际增加中医（住院）病案首页质量管理与质控指标、质控考核细则内容，但不可删减。•联系人：国家中医药管理局医政司医疗管理处宋维清、董云龙•联系电话：[phone]••••DRGs简述•DRGs的概念与用途•DRGs系统分类流程及编码组成•准确完整填写首页诊疗信息重要性•DRGs数据采集内容•DRGs系统对病案要求DRGs的概念与用途•DRGs(DiagnosisRelatedGroups)中文翻译为(疾病)诊断相关分类，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs概念与用途•DRGs的指导思想是:通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点:有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用;有利于宏观预测和控制医疗费用;为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。DRGs概念与用途•DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是:医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费(即按服务项目)付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG编码相对应。DRGs系统分类流程DRGs编码由4位码组成•第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC；•第二位码为英文字母，表示DRG组的类型•A,B,C,D,E,F,G,H,J9个字母表示外科部分•K，L,M,N,P,Q6个字母表示非手术室手术部分•R,S,T，U,V,W,X,Y,Z9个字母表示内科组部分•第三位码为阿拉伯数字（1-9），为DRG组的顺序码；•第四位码为阿拉伯数字，表示是否有合并症和伴随病•“5”表示不伴合并症和伴随病•“3”表示伴有一般性的合并症和伴随病•“1”表示伴有严重的合并症和伴随病•“7”表示死亡或转院•“9”表示未作区分的情况DRGs编码由4位码组成准确完整填写首页诊疗信息重要性•例1-主要诊断I21.1心肌梗塞-DRGF60B价格2900欧元•例2-主要诊断I21.1心肌梗塞-其他诊断肺炎心衰-DRGF60A,价格4400欧元•例3-主要诊断I21.1心肌梗塞-其他诊断肺炎心衰-操作PCI术，心脏导管-DRGF24A价格7800欧元-额外的机械通气10天，总价格18300欧元DRGs数据采集内容病程严重程度及复杂性主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、性别、婴儿的出生体重)医疗需要及使用强度手术室手术、非手术室手术和操作、其他辅助医疗和护理服务（如呼吸机使用等）医疗结果离院方式（死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院）资源消耗医疗费用、住院时间编码系统诊断：ICD-10临床版手术和操作：ICD-9-CM-3临床版数据来源出院病历的病案首页（呼吸机、重症监护时间）DRGs系统对病案要求•主要诊断要准确•主要并发症和伴随疾病要准确•主要手术和医疗操作要准确•ICD编码要准确DRGs系统对病案要求•DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确不否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响。•同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组•诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据。病案首页内容的三个部分及常见问题：•1.病人的基本情况：或称为病人的基本信息。•2.医疗信息：主要为诊断及手术操作。•3.重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标病案首页容易发生问题诊疗项目：•入院病情：1.有、2.临床未确定、3.情况不明、4.无•切口•离院方式：1.医嘱离院、2.医嘱转院、3.医嘱转社区卫生服务机构、4.非医嘱离院、5.死亡、9其他•是否有出院31天内再住院计划•颅脑损伤患者昏迷时间入院病情•1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。•2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤入院病情•3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。其实，实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况。•4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况。4.目前仍按Ⅲ类切口，根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口。切口离院方式1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。离院方式4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。（注意：尽量选择1-5。）31天内再住院计划•是否有出院31天内再住院计划：•指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明确分期的手术。颅脑损伤患者昏迷时间•颅脑损伤患者昏迷时间：•指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。•只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。主要诊断选择原则1、主要诊断的概念主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断。2、主要诊断一般应该是消耗医疗资源最多对患者健康危害最大住院时间最长3、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎单侧甲状腺部分切除术-甲状腺腺瘤4、急诊手术术后出现的并发症应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。（消耗更大、更严重的允许作为主诊）举例：急性化脓性阑尾炎，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。5、择期手术后出现的并发症应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。（不允许作为主诊）举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时必须用胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。6、择期手术前出现的并发症在对并发症进行治疗的情况下，即使是在本次住院中也完成了择期手术，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。（消耗更大、更严重的允许作为主诊）举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。7、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。举例：手术后切口脂肪液化（T81.404）胃术后（Z98.8108）胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）8、当诊断不清时，主要诊断可以是疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例：发热头痛蛋白尿等9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎发热-红斑狼疮10、当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。举例：临床诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血主要诊断：缺铁性贫血其他诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？11、极少情况下，会有2个或2个以上疑似疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？12、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照原则2）举例：诊断：操作：心