颅脑损伤

颅脑损伤craniocerebralinjurytrauma(T)颅脑损伤占全身10-20%,占全身损伤的第二位，死亡率确占首位。致伤原因：工伤、车祸……。颅脑损伤分头皮、颅骨和脑损伤。对颅脑损伤予后起决定作用的是原发脑伤的程度和对并发症处理的效果。第一节头皮损伤scalpinjury一、解剖特点分层…;厚，弹性差，血供丰富,血管有纤维小梁包裹,易出血不止;有导静脉颅内外相通→颅内感染。二、头皮血肿scalphematoma皮下血肿骨状腱膜下血肿骨膜下血肿处理:加压包扎,小儿输血,不宜切开止血。三、头皮裂伤scalpleceration出血多，有异物，需清创。止血方法特殊，边缘修剪应近尽可能少。清创时间可适当延长。四、头皮撕脱伤scalpavulsion头皮离体，出血多，易休克。止血,包扎,输液。创面处理，皮肤重建。第二节颅骨骨折skullfracture一、解剖二、分类线形骨折凹陷性骨折三、线形骨折1.头盖骨线形骨折linearfracturevault单纯骨折不处理,骨折线跨血管沟时,应警惕并发颅内血肿。2、颅底骨折skullbasefracturea.临床表现颅前窝颅中窝颅后窝受累骨额.眶.筛骨蝶骨.岩骨前部岩骨后部.枕骨瘀血癍血CSF漏颅N损伤并发症眼眶.结合膜“猫熊眼”颞骨.耳后枕.乳突Battle征鼻耳.鼻可耳.鼻Ⅰ.ⅡⅡ-Ⅵ.Ⅶ.ⅧⅨ.Ⅹ.Ⅺ气脑CCF.ICA破裂气道梗阻CCF:carotidcavernousfistulab.诊断临床表现:三大体征。X片：常不能显示。CT：可直接，间接显示。c.处理原则：不堵流，头高患侧卧，防感染，忌腰穿。手术：CSF漏4w,视神经损伤。四、颅骨凹陷性骨折depressedskullfracture1.表现：成人呈粉碎性骨折，小儿常为“乒乓球”样凹陷。2.诊断:X片，CT。3.手术指征a.骨折范围大，RICP。b.脑重要功能区受压,失语,瘫痪。c.骨折凹陷深度1cm。d.静脉窦受压。e.开放性。g.前额骨折,影响外观。第三节脑损伤braininjury一、概论头部外伤当时即有的脑损伤为原发性,分闭合性和开放性。闭合性分为脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤和下视丘损伤。伤后出现的脑损伤为继发性损伤,分为颅内血肿、脑水肿和颅内感染。二、损伤方式1.直接损伤a.加速性:运动的物体打击静止的头。b.减速性:运动的头撞击静止的物体。c.挤压伤:头部双侧受力。2.间接损伤a.传递伤:臀部着地致脑受损伤。b.甩鞭伤:头旋转运动致脑损伤。c.胸部挤压伤:压力经腔静脉传至脑致弥漫性脑出血。d.旋转伤:产生与甩鞭伤相近的脑损伤。三、损伤机理1.接触力:着力部位的直接作用力所致的损伤。颅骨内陷、回弹。2.惯性力:脑受伤后继续受惯性运动产生的脑与周围组织摩擦产生的损伤。3.冲击伤:加速性损伤,接触力造成着力点附近的脑损伤。损伤局限、轻。4.对冲伤:减速性损伤,惯性力造成对侧的脑损伤。常见枕部着地造成额、颞部脑损伤,脑伤较重。四、分类1.原发性a.闭合性脑震荡弥漫性轴索损伤(DAI)脑挫裂伤脑干损伤下丘脑损伤b.开放性2.继发性a.颅内血肿：硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿b.脑水肿c.颅内感染脑震荡cerebralconcussion一、定义头受外力作用,脑组织轻微受损，昏迷在半小时以内,醒后有逆行性遗忘,头痛,恶心等症状。二、病理、发病机理机理不清，无肉眼可见的病理改变,与轻微弥漫性脑伤有关。三、临床表现1.意识障碍:昏迷30‘。2.逆行性遗忘:不能回忆受伤前的情况。3.NS检查:（一）。4.LP:（一）。5.CT:（一）。四、诊断外伤史,昏迷,近事遗忘。NS:(-)。CT:(-)。弥漫性轴索损伤diffuseaxoninjury(DAI)一、定义头受惯性力作用，脑白质轴索广泛受损，长时间昏迷及神经系统受损广泛。二、病理半球白质、胼胝体、内囊、脑室周围、脑干有点、片状出血,神经轴索断裂，可见“回缩球”。三、临床表现1.意识障碍:长时间昏迷，脑水肿加重。2.瞳孔：单、双侧散大，光反射（－）。3.NS:广泛损害。4.CT：脑白质散在点状出血。四、诊断昏迷:长时间。瞳孔：时大时小。体征：NS广泛受损。CT散在出血点。脑挫裂伤cerebralcontusionandlaceration一、定义头受外力作用，脑组织受损，昏迷在半小时以上，神经系统受损，生命体征改变，SAH。二、病理:挫伤:脑伤较轻,皮层出血、坏死,血管损伤→SAH,脑水肿3-7天达高峰。受伤脑组织萎缩形成癍痕,成为癫痫灶。裂伤:脑伤程度更重,脑有裂口向深层延伸。三、临床表现1.意识障碍:昏迷30’，数日、数周。2.RICP:可轻,可重。3.NS检查:有阳性体征,瘫痪,失语等。4.生命体征:常有脉博缓慢。5.LP:血性CSF。6.CT:片、点状出血。四、诊断:伤史,昏迷:30’。NS：（+）。SAH：（+）。LP：血性。CT：散在出血点。原发性脑干损伤primarybrainsteminjury原发性脑干损伤占重度脑伤的5-7%，死亡率确占1/3,预后常常不佳。一、定义头受外力作用，脑干受损，表现为持续昏迷，瞳孔变化无常，双侧锥体束受损，生命体征明显改变。二、病理脑干结构紊乱，神经轴索断裂、出血、软化，常与脑挫裂伤并发。三、临床表现1.意识障碍:持续昏迷数周、数月….。2.RICP:不一定有。3.瞳孔：时大,时小,变化无常。4.NS检查:双侧锥体束受损，去脑强直。5.生命体征:明显改变,高烧,BP不稳等。6.CT:脑干片、点状出血。四、诊断伤史：伤情重。昏迷：长时间。NS：双侧锥体束受损。CT：脑干区出血。下丘脑损伤hypothalamusinjury下丘脑为脑干之一部分，下丘脑损伤常与重度脑伤并存。主要表现为睡眠障碍，高烧，体温不升，尿崩，水、电解紊乱，消化道出血，肺水肿。一旦出现下丘脑症状则预后极差。第三节开放性脑伤openbraininjury一、病因非火器:锐器、钝器…;火器:子弹、弹片…。二、分类1.切线伤2.盲管伤3.穿通伤4.颅内反弹5.颅外反弹三、临床表现1.伤口，出血，异物感染。2.ICP不一定高。3.局部脑伤重。四、治疗1.现场：止血，补液，处理伤口。2.清创：清洗，取异物，补硬膜。3.防感染：使用抗生素。第四节颅内血肿intracranialhematoma颅内血肿为脑损伤常见的继发牲损害，占1/10，常致命，及时治疗可挽救生命。•颅内出血是急性颅脑损伤的常见病变之一。•出血若在蛛网膜下腔（SA)，称为外伤性SAH,不造成脑受压，血液可自行分解而被吸收；•出血亦可为脑实质内散在的斑点灶，常不引起特殊症状；但若在脑干，则后果严重，虽少亦可致命；•出血积聚颅腔内某一部位，达到一定体积，形成局限的占位病变，称为颅内血肿。颅内血肿压迫脑组织，产生进行性加重的临床症状，若不及时处理，导致颅内压增高、脑移位和脑疝。即使原发性脑伤轻微，亦可因此危及生命。一、定义颅脑损伤后，继发颅内出血，幕上20ml以上，幕下10ml以上，产生RICP，脑受压等。二、分类1.按解剖分：硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿2.按时间分：特急性：3h急性:3d亚急性:3d,3w慢性：3w3.按数量分：单发，多发。三、临床表现1.外伤史:加速性,减速性。2.脑受压:昏迷，NS阳性体征。3.RICP。4.脑疝。四、诊断1.病史：外伤史,RICP。2.体征：定位体征。3.着力点：依损伤机理确定血肿部位与类型。4.辅查：X片、CT。硬膜外血肿extraduralhematoma硬膜外血肿占颅脑损伤之1-3%，外伤性颅内血肿的25-30%。急性:85%,亚急性:12%，慢性:3%。一、定义头受外力作用,出血聚集在硬膜外,表现有中间清醒期,RICP,脑受压,脑疝等。二、病因、形成机理1.脑膜中动、脉静脉损伤、出血。2.脑膜静脉窦损伤、出血。3.板障静脉损伤、出血。三、临床表现1.外伤史，加速性。2.意识障碍：中间清醒期，迟发昏迷。3.瞳孔：先缩小,后散大。4.RICP:清醒期有头痛、呕吐。5.NS:锥体束征(+)…。6.生命体征:Cushing反应。7.辅查:X片:骨折线。CT:梭形高密度影。硬膜下血肿subduralhematoma硬膜下血肿占颅脑损伤的5-6%,颅内血肿的50-60%。多发:30%，双侧:20%,急性:70%,亚急性:5%，慢性:25%。急性硬膜下血肿acutesubduralhematoma一、定义头受外力作用（减速性）,出血聚集于硬膜之下，有意识好转期或逐渐加重,RICP，脑疝等症状。二、病因1.脑表面小动脉、静脉出血。2.桥静脉出血，脑伤轻,似硬膜外血肿。三、表现1.外伤史：枕部着地。2.意识障碍：中间意识好转期，昏迷加深。3.急性RICP:频繁呕吐。4.脑疝。5.生命体征改变:Cushing反应。6.CT：新月形高密度影。慢性硬膜下血肿chronicsubduralhematoma轻微头外伤（50岁）→蛛网膜损伤→蛛网膜囊肿,其内桥静脉出血→血肿。血肿液化、溶解→包膜,外包膜出血，血液FDP↑,出血不凝→血肿渐长→RICP。一、发病机理二、临床表现1.慢性RICP。2.脑受压：轻，偏瘫，尿失禁，智能下降。脑内血肿intracerebralhematoma脑内血肿占头外伤的0.5-1%,颅内血肿的5%。浅层血肿常与挫裂、硬膜下血肿同时存在;深部血肿常见于老年人。CT可见脑内血块。脑室出血和脑室血肿Intraventracularhemorrhageandhematoma外伤出血破入脑室，出血少为脑室出血，多则为脑室血肿。出血刺激脑室致高烧，颈强直，少有体征。CT可见脑室密度增高或血块。迟发性外伤性颅内血肿delayedtraumaticintracranialH.外伤后首次CT无颅内血肿，复查CT时才出现的血肿，或原出血部位发现新的血肿。形成机理为血管损伤，局部CO2积蓄，酶副产物致损伤血管破裂、出血，多在伤后24h内发生。第五节颅脑损伤处理颅脑损伤的治疗可分为非手术与手术治疗。非手术治疗是所有颅脑损伤病人必须采取的治疗措施，而手术治疗则是颅脑损伤治疗的重要的、不可缺少的手段。非手术治疗中，一但需要手术应采取积极措施尽快手术。重型颅脑损伤死亡率从70年代的50%降至90年代的30%，主要由于:1、完善的抢救系统。2、外伤急救单位的增加。3、急救室的正确处理。4、及时手术。5、尽善尽美的监护系统一、病情观察1.意识：清醒，嗜睡，昏睡，浅昏迷，中度昏迷深昏迷。b.GCS评分睁眼反应言语反应肢体运动自如4正确5遵嘱6呼之3错误4定位5刺激2胡言乱语3回缩4不能1仅能发音2去皮层3不能发音1去大脑2无活动1c.昏迷曲线图脑挫裂伤PBSI脑震荡DAI时间轴昏迷程度轴2.瞳孔大小对光反射患侧健侧患侧健侧直接间接直接间接NⅡ损伤:散大稍大(—)(++)(++)(—)NⅢ损伤:散大正常(—)(—)(+)(+)3.NS体征。4.生命体征:T、P、BP、R。5.其它:烦燥,癫痫等。二、监测1.CT：定时,伤后4-6小时阳性率高。2.ICPM.:脑挫裂伤ICP3kpa,予后差。3.BAEP:了解脑干功能，判断预后。三、分级1.轻(Ⅰ）:脑震荡；GCS:13-15分。2.中(Ⅱ):脑挫裂伤,小血肿；GCS:8-12分。3.重(Ⅲ):脑干损伤,血肿；GCS：3-7分。轻:留查，CT，对症。.中：住院，CT，监测。重:住院，手术，CT,ICU。（一）、颅脑损伤病人的急救1、包扎伤口，减少出血，开放伤有脑膨出者用敷料缠绕膨的脑周围,不可压回颅内。头皮出血可用止血带环形捆紥止血。2、输液。3、判断意识状况，观察瞳孔，检查四肢，腹部有无合并损伤。四、处理5、开放性损伤,尽早使用广谱抗生素。6、有休克时在纠正休克之后再输送。7、可能的话及时给氧。4、昏迷病人应侧卧位，避免呼吸道分泌物误吸。（二）、大批伤病员手术处理顺序1、颅内血肿、脑疝,活动性出血优先。2、神经系统损伤重优于损害轻。3、同类伤，先到先创处理。4、危及生命的胸、腹伤先处理致命伤