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颅脑疾病第一节、概述一、颅脑CT检查方法和适应证⒈平扫：用于急性脑血管病，观察脑积水、脑萎缩或先天变异，外伤复查。⒉造影剂增强扫描：分血管内显影，用于显示动脉瘤、动静脉畸形；血管外显影，用于肿瘤及感染。⒊脑池造影CT扫描观察脑池内等于脑脊液密度的病变。⒋脑室造影CT扫描观察脑室内等于脑脊液密度的病变。⒌动态CT扫描观察病变动态循环的方法。二、颅脑正常CT解剖⑴脑池系统⑵轴位CT解剖CT增强解剖冠状位解剖第二节头颅损伤一、颅骨骨折骨折的分类:开放性和闭合性骨折;线状骨折、凹陷骨折、粉碎骨折和穿通骨折;颅盖骨骨折和颅底骨骨折。﹙一﹚颅盖骨骨折1、线状骨折是最常见的颅骨骨折。2、颅缝分离多见于儿童外伤后。1、颅逢宽度超过2mm。2、两侧颅宽度不对称。3、凹陷骨折CT可见双边骨折线，婴幼儿颅骨质软软，骨折部凹陷但不见骨折线，称作乒乓球样凹陷骨折。4、粉碎性骨折大多数凹陷性骨折常被分离为多个骨碎片，称为粉碎性骨折。5、穿通性骨折、开放性骨折硬脑膜完整:闭合性颅骨骨折。硬脑膜裂伤:开放性颅脑损伤。颅盖骨骨折骨折线与血管及骨缝的区别板障静脉：常不规则，且可见于对侧，并终止于静脉湖。颅骨血管沟：逐渐变细和有硬化边，而且只有颅骨的内板有。颅骨的骨缝：有特定的部位和走行。（二）颅底骨折常合并颅盖骨骨折，颅底骨折的直接征象是骨折线、骨缝分离；间接征象是气颅、蝶窦等副鼻窦及乳突气房内的“液平”及“混浊”。颅底骨折合并颅内血肿不多见。二、脑外血肿、积液和积气硬膜外、硬膜下及蛛网膜下腔出血示意图一、硬膜外血肿临床特点：①出血急，82%为急性；②较局限；③局部脑组织受压明显，而无中线结构移位；④常有骨折并存；⑤常位于脑膜中动脉走行分布区。ＣＴ影像特点①多为梭形；②内缘光滑锐利；③急性期质地较均一；④常有骨折；⑤中线结构移位较轻；⑥较为局限，一般不越过颅缝（矢状缝除外）但可过中线，累及幕上下等。二、硬膜下血肿硬膜下血肿可分为急性、亚急性和慢性三种。急性：３天之内者；亚急性：４天至３周内；慢性：３周以上者。（一）急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿分：①单纯型，②复合型。CT表现：①均匀一致的高密度；②CT值可达70－80HU；③呈新月型或“3”字型；④中线结构向对侧移位，同侧脑室受压变形。急性硬膜下血肿三种非典型表现：①血肿密度不均匀；②血肿呈梭型改变；③血肿同侧脑室扩大；﹙二﹚亚急性硬膜下血肿早期：由于凝血块液化，血肿分为沉淀的血细胞和伤浮的血清。CT上表现为上半部低密度和下半部的高密度。晚期：细胞成分被替代，血肿完全变为低密度。CT表现为：①脑白质推挤征；②皮层静脉的内移；③脑室系统变形；④中线结构移位而没有占位病变的征象；⑤脑灰白质结合部远离颅骨内板。（三）慢性硬膜下血肿CT表现：①多呈梭型，也可新月型、3型。②典型病灶呈低密度。（四）硬膜下水瘤是硬膜下只含脑脊液成分，是由蛛网膜破裂，脑脊液流入硬膜下腔所造成的。常发生在老年人和儿童。CT表现：①均一的脑脊液密度；②多呈新月型；③脑实质受压。硬膜下水瘤与慢性硬膜下血肿的鉴别：①血肿的CT值高于脑脊液；②血肿有包膜，增强时可强化；③血肿多呈梭型；④血肿有近期的外伤史；⑤积液好发于双侧。三、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血常见于脚间窝和侧裂池内。CT值一般较低，常在20－60HU之间，常在一周内消失。四、脑挫裂伤【病理】脑挫伤：脑质表层或深层散在小出血灶，静脉淤血和脑水肿及脑肿胀。脑裂伤：脑、软脑膜和血管的断裂。两者同时发生为脑挫裂伤。常发生在着力部位及其附近。【CT表现】典型表现为低密度脑水肿区中出现多发散在斑点状高密度出血灶，也可融合。病变广泛则有占位表现。随访出血灶吸收，则变成低密度区。第三节、脑血管疾病脑血管疾病包括脑出血、脑梗塞、脑动脉瘤、血管畸形、动静脉瘘和烟雾病。一、脑出血【病理】是在高血压病和脑动脉硬化的基础上血压突然升高引起脑小动脉破裂所致。【病理】高血压性脑内血肿最常发生在基底节的壳，其次为丘脑、桥脑和小脑。这种好发部位与豆纹动脉的外侧支－大脑出血动脉和丘脑膝状体动脉易于破裂有关。血肿引起周围脑水肿，具有占位作用使脑组织受压、推移、软化及坏死。【病理】脑内血肿依其演变过程而分为：急性期吸收期和囊腔形成期。急性期：新鲜出血，血肿内含新鲜血液或血块，血肿较大，可使脑室移位、变形。吸收期：血肿内红细胞破坏，血块液化周围出现吞噬细胞并形成含有丰富毛细血管的肉芽组织。【病理】囊腔形成期：吞噬细胞移除坏死组织，同时周围有胶质纤维和胶原纤维增殖，形成囊腔。血肿完全吸收则不再有脑水肿。【CT表现】急性期：脑内边界清楚、密度均匀的高密度区，CT值为60－80HU。造成影像高密度主要是因为血红蛋白。高密度血肿周围由低密度水肿带围绕，还可见血肿与脑水肿引起脑室、脑池、脑沟受压和中线结构移位等占位表现。【CT表现】吸收期：发病3－7天后，血肿边缘血红蛋白发生破坏，纤维蛋白发生融解，高密度血肿边缘变模糊，周围低密度区增宽，高密度灶向心缩小，血肿的CT值减低。1个月后血肿成为等或低密度灶。【CT表现】囊腔形成期：2个月后血肿完全吸收，形成脑脊液密度的囊腔，此时同侧侧脑室扩大。【CT表现】血肿周围的水肿表现为宽度均匀的低密度带，出血后2周水肿最明显，范围也最大，同时占位效应也最明显，以后水肿逐渐减轻，1个月内一直存在，2个月后完全消失。二、脑梗塞脑梗塞是急性脑血管闭塞引起脑缺血所造成的脑组织坏死。病因有：①脑动脉粥样硬化及小动脉硬化引起血栓形成；②血栓、气体和脂肪栓子引起急性脑血管闭塞③低血压或凝血状态。【病理】A、4－6小时，缺血区开始出现脑水肿。B、12小时，细胞坏死，但梗塞部分难与正常脑质区分。C、2－5天，脑水肿达高峰，同时侧支循环开始建立。D、1-2周，脑水肿逐渐减轻，但发生坏死和液化。【病理】Ｅ：1-2个月，形成囊腔。脑的穿动脉闭塞后，引起基底节、丘脑区较小的梗塞，直径为10-15cm，为腔隙性脑梗塞。脑梗塞从病理上可分为：缺血性脑梗塞、出血性脑梗塞、腔隙性脑梗塞。【ＣＴ表现】缺血性脑梗塞：平扫２４小时内无异常变化，少数６小时可显示低密度，部分显示致密动脉征；第二天，缺血区脑实质密度明显减低，密度欠均，边界不清；1-2周密度均，边界清；2-3周，水肿消失，密度增高，称为“模糊效应”；1-2个月后，达脑脑脊液密度。【CT表现】占位表现：并发脑水肿导致占位，发病当天即可出现，1-2周最显著，以后逐渐消退。脑萎缩：邻近脑室、脑池和脑沟局限性或普遍性扩大，中线结构可向病侧移位。增强检查：3-7天直至4-6周，病变发生强化，其中2-3周发生率最高。【CT表现】出血性脑梗塞：较少见，在低密度梗塞区出现不规则高密度影。增强检查：脑回状、斑片状或团块状强化。【CT表现】腔隙性脑梗塞：显示为基底节或丘脑区类圆形低密度灶，边界清晰。三、动脉瘤动脉瘤主要发生在脑底动脉环及其分支，瘤体破裂是蛛网膜下腔出血最常见的原因。CT可诊断动脉瘤的并发症。【病理】动脉瘤的大小和形状不一，多为囊状，其壁由内膜、胶原纤维与外膜组成，腔内可有血栓，血栓和壁可钙化。【CT表现】未破裂型动脉瘤：ＣＴ发现的机会很少，根据瘤腔内有无血栓可分为：Ａ薄壁无血栓动脉瘤Ｂ有部分血栓动脉瘤Ｃ完全血栓化的动脉瘤【CT表现】破裂的动脉瘤：不能显示瘤体，可显示蛛网膜下腔出血，但与时间有关。四、脑血管畸形动静脉畸形【ＣＴ表现】平扫：为边界不清、等或高密度的点状、线状血管影，可有钙化，血管间为等密度的脑实质，周围为低密度软化灶。增强：点状、线状血管影强化。五、烟雾病﹙moyamoyadisease﹚是以两侧颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉近端进行性狭窄或闭塞伴有脑实质和脑膜广泛侧支循环形成为特点的血管疾病。【CT表现】脑萎缩、脑梗塞、脑出血及脑软化灶。第四节脑肿瘤一、概述１、肿瘤的有无；２、肿瘤的定位诊断；３、肿瘤的脑内、外判断；４、肿瘤的脑室内、外判断；５、肿瘤的定量诊断；６、肿瘤的定性诊断。二、肿瘤的基本ＣＴ表现﹙一﹚肿瘤的直接征象１、密度Ａ．钙化Ｂ．新鲜出血Ｃ．富血管组织Ｄ．胆固醇组织Ｅ．囊液１、密度Ｆ．液化坏死Ｇ．脂肪２、部位Ａ．鞍内鞍上区：垂体瘤、颅咽管瘤Ｂ．鞍旁区：神经鞘瘤、脑膜瘤Ｃ．桥小脑角区：神经鞘瘤、表皮样囊肿、脑膜瘤、化学感受器瘤。２、部位Ｄ．松果体区：生殖细胞瘤。Ｅ．脑室内：室管膜瘤和神经细胞瘤。３、肿瘤数目、大小、形态和边缘Ａ．肿瘤的数目和大小Ｂ．形态和边缘４、造影剂增强表现为：不强化、环行强化、均匀强化花环强化。﹙二﹚间接征象１、瘤旁水肿２、占位效应３、骨质改变４、软组织肿块三、不同类型脑瘤的ＣＴ表现﹙一﹚胶质瘤１、星形细胞瘤可发生任何年龄及脑内任何部位，成年人多在大脑半球，儿童多见于小脑半球。【病理】浸润性生长，无包膜，与正常脑组织分界不清，部分可囊变，以小脑半球最多见，有“囊在瘤内”和“瘤在囊内”两种，有钙化。【CT表现】低密度区，CT值多为20HU左右，与周围水肿分界不清，边缘不规则，肿瘤体积越大，占位效用越明显，一般无强化。囊性星形细胞瘤：边界清楚的囊性低密度影，肿瘤的实性部分或壁结节为与脑组织相等的密度影，瘤旁水肿，占位效用明显增强时肿瘤的实性部分中度强化。2、间变性星形细胞瘤【CT表现】不规则低密度区，密度尚均匀，有占位效应，边缘欠清晰，增强时，可见环形或非完整环形强化影，环壁薄而均匀，偶见钙化影。3、少枝胶质瘤多见于成年人，绝大部分发生于大脑半球表浅的灰质内，并以额、顶和胼腣体嘴部最多见。【病理】肿瘤始于灰质内，部位表浅，较大时可累及白质，易钙化，亦可出血和囊变。【CT表现】平扫：混合密度影，边缘不清，钙化为弯曲条带状或斑块状。其内可见囊变及出血增强：实性部分呈轻到中度不规则强化，边缘尚清晰。4、胶质母细胞瘤多发生在幕上，以中、老年人多见。【病理】常有广泛退变和出血、坏死。【CT表现】平扫：混杂密度影，可见低密度的囊变、坏死，高密度出血灶，边缘不清，水肿明显，占位严重。【CT表现】增强：不规则花环样增强，环壁厚薄不均胶质母细胞瘤的CT表现与单发巨大的转移瘤表现相似，胶质母细胞瘤病程较长，可引起蝶鞍扩大，鞍背变薄等征象；转移瘤发病急，无长期高颅压所致的骨改变。5、室管膜瘤青少年多见，可起源于脑室系统的任何部位，好发部位从高到低依次为：四脑室、侧脑室、三脑室和道水管。【病理】起源于原始室管膜上皮，可向脑室内或外生长，脑室内境界较清楚，室外浸润性生长，肿瘤多呈实性，可囊性变或黏液样变。可种植性转移。【CT表现】平扫：菜花状的混杂密度区，偶见钙化影肿瘤位于四脑室时，瘤周可见残存的脑室侧脑室肿瘤可引起脑室局部扩大。增强：呈非均匀性中度强化。部分可发生在脑实质内，以顶枕叶多见，其特征为大肿瘤大囊变，中度强化。【CT表现】室管膜瘤脉络丛乳头状瘤幕上年龄偏大偏小幕下年龄偏小偏大囊变坏死较多见较少见钙化少小多大6、脉络丛乳头状瘤较少见，起源于脉络丛上皮细胞，小儿和青年较多见，男多于女。左侧多于右侧，成年人四脑室多见；小儿侧脑室和三脑室多见。可发生种植性转移和脑积水。【CT表现】平扫：脑室内球形等或轻微高密度结节影密度多均匀，边缘清晰，可见小的坏死区【CT表现】可见点状或团块状钙化影。增强：均匀一致性强化。诊断要点：⑴肿瘤悬浮在脑脊液中；⑵脑室扩大明显；⑶增强较明显；⑷钙化结节一般较大。㈡脑膜瘤中年女性多见，好发部位包括上矢状窦、大脑镰旁、大脑凸面、幕切迹、前中后颅窝底和桥小脑角区。【病理】起源于蛛网膜绒毛细胞，多有完整包膜，表面有纡曲而丰富的血管，有时可见钙化或小囊变区和侵袭颅骨。【CT表现】平扫：多为椭圆形稍高密度影，以广基与骨板或脑膜密切相连，瘤旁可有水肿，有明显占位表现，骨板受压变薄或骨质增生增强：均匀一致性中度强化，浸润性脑膜瘤与胶质细胞瘤相似，但宽基底与脑膜相连提示为脑外病变。㈢垂体瘤根据有无激素分泌而分为功能性和无功能性两类，影像学上将小于1cm的肿瘤称为垂体微腺瘤。【病理】垂体前叶含有：嫌色细胞、嗜酸细胞、嗜硷细胞，均可发生肿瘤。垂体腺瘤有包膜常突破鞍隔向上生长。肿瘤在鞍内常引起骨破坏或蝶鞍扩大、鞍底下陷等，向侧旁生长可侵犯海绵窦。瘤