重症肺炎教学查房

重症肺炎一例教学查房重症医学科一病区教学查房内容一.汇报病例二.肺炎概述、病因与分类三.诊断要点与治疗四.护理体会1.呼吸系统方面护理2.循环系统方面护理3.其他方面的护理汇报病例患者***，男性，86岁，主因痰多2周伴喘憋无自主咳痰能力，发热1天于2017-1-1110:20以双肺肺炎收入院，来时患者意识模糊，测T36.5℃P108次/分，R29次/分，BP127/78mmHg，spo294％。既往有高血压10余年、脑梗死、脑萎缩，近2年长期留置尿管及胃管，鼻饲饮食，生活不能自理，左上肢挛缩。入院后完善相关检查，修正诊断：双肺肺炎低蛋白血症低钠血症、低钾血症、高血压病3级脑血管病后遗症感染性休克。阳性体征：双下肢水肿，双肺湿罗音入院当天（1-11）：给予禁食、补液、抗感染（哌拉西林他唑巴坦3.3754/日静脉滴注）等治疗。离子3回报:K+3.21mmol/L,Na+133mmol/L,给予补钾补钠治疗。16:00Spo290%左右，急行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸，痰为脓性黄痰，留取痰培养。持续丙泊酚镇静,17:00在B超引导下行右侧颈内静脉置管术.。1-121:25患者循环不稳定，值班医生考虑有感染性休克的存在，故给予去甲肾上腺素2.4ug/kg.min泵入，维持有效灌注压并更换抗生素比阿培南0.33/日静脉滴注.日间患者循环仍不稳定，出现肉眼血尿，给予留置三腔导尿管，持续膀胱冲洗，防止导尿管堵塞。下肢B超提示胫后静脉血栓，但因血尿暂不给予抗凝治疗。1-13患者轻度发热，白细胞及中性粒细胞高，请感染疾病科会诊后停用比阿培南。9:00给予鼻饲饮食，但吸收的不好。1-14痰培养回报：肺炎克雷白杆菌+奇异变形杆菌混合生长（多重耐药菌），碳氢酶希类抗菌素敏感。去甲肾上腺素以0.32ug/kg.min泵入，应用比阿培南抗感染。患者尿色转为浓茶色。日间鼻饲饮食吸收较前好。1-15痰培养回报：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷白杆菌、奇异变形杆菌混合生长（多重耐药菌）。尿培养：大肠埃希菌+铜绿假单胞菌混合生长（多重耐药菌）。去甲肾上腺素以0.08ug/kg.min泵入。日间给予“O”型RH（+）红细胞2U静点，患者输血后无不良反应。患者尿色正常。12:00给予肝素钠6250单位以3.5ml/h泵入，并根据APTT调整泵入量。1-16去甲肾上腺素以0.04ug/kg.min泵入，更换抗菌素为头孢哌酮舒巴坦（进口）2.03/日静脉滴注。日间鼻饲吸收良好。1-17患者拍片提示肺炎较前加重，去甲肾上腺素以0.96ug/kg.min泵入，血压在130-140/60-70mmHg之间，行俯卧位通气6小时，此期间患者生命体征平稳。1-19停用肝素。1-20日间给予“O”型RH（+）红细胞2U静点，患者输血后无不良反应。去甲肾上腺素0.08ug/kg.min泵入。1-22日间给予“O”型RH（+）红细胞2U、血浆400ml静点，患者输血后无不良反应。鼻饲饮食，吸收好。1-23去甲肾上腺素以0.26ug/kg.min泵入，“O”型RH（+）血浆400ml静点，17:30行气管切开术。1-24体温最高39.6℃，对症处理，体温可降至38.0℃，气管切开处渗血较多，及时予以换药。日间给予“O”型RH（+）红细胞2U、血浆400ml静点，无输血反应。1-25日间给予“O”型RH（+）红细胞2U、血浆400ml静点，无输血反应。1-26去甲肾上腺素以0.16ug/kg.min泵入，气管切开处渗出较前减少。1-27去甲肾上腺素以0.12ug/kg.min泵入，血培养报警为G-杆菌。1-29去甲肾上腺素以0.08ug/kg.min泵入，夜间腹泻，给予去甲万古霉素0.4g鼻饲及金双歧4片、枯草杆菌2粒3/日鼻饲。1-30痰培养：金黄色葡萄球菌MRSA(+),请感染疾病科会诊,应用替考拉宁200mg1/日静脉滴注。腹泻好转。2-1去甲肾上腺素以0.12ug/kg.min泵入,24小时间断发热，体温最高39.3℃，对症处理，9：00停镇静药泵入，患者处于朦胧状态。2-2查PCT36ng/ml,提示感染。2-3血培养回报为G-杆菌生长，尿涂片可见酵母样菌及菌丝，应用氟康唑（进口）200mg1/日静脉滴注。9:00停用去甲肾上腺素，血压波动在正常范围内。腹泻症状消失。2-5患者现处于恢复期,生命体征平稳，但仍持续呼吸机辅助呼吸，处于朦胧状态.2-2209:00给予是试脱机，患者呼吸平稳，Spo2波动在正常范围内，15:00顺利脱机给予持续气管套管内雾化吸氧。每日最高体温与白细胞折线图0510152025303540451月12日1月14日1月16日1月18日1月20日1月22日1月24日1月26日1月28日1月30日2月1日2月3日2月5日2月7日体温白细胞其他异常检验指标日期中性粒细胞百分数（40-75%）血小板（125-350×109/L）血红蛋白（131-172g/L）APPT（25.4-38.4）1-128628310550.41-1388.518287461-1678.71159749.51-1785.81119546.71-1883.5649545.21-2081.476761-2181.275791-2272.3666648.31-2483.9957747.31-2583.387791-2769.71137939.81-2965.0184921-3079.1156972-174.3163922-277.8175922-373.81939024.12-759.920093肺炎概述肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。死亡率极高，是严重脓毒血症的一种类型。病因肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，以感染为最常见病因,其他包括理化因素、免疫损伤、过敏、药物等。常见的病原体为细菌和病毒。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。分类１.按病因分类病因学分类对于肺炎的治疗有决定性意义。（１）细菌性肺炎：需氧革兰阳性球菌；需氧革兰阴性菌；厌氧杆菌。（２）非典型病原体所致肺炎。（３）病毒性肺炎（４）真菌性肺炎（５）其他病原体所致肺炎（６）理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化学性肺炎２.按患病环境的宿主状态分类可以将肺炎分为：（１）社区获得性肺炎(CAP)：也称院外肺炎，是指在医院外患的肺实质炎症。传播途径为吸入飞沫，空气或血源传播。。（２）医院获得性肺炎(HAP)简称医院内肺炎，是指病人在入院时既不存在,也不处于潜伏期，而是在住院48h后发生的感染，也包括出院后48h内发生的肺炎。其中以呼吸机相关肺炎最为多见，治疗和预防较困难。误吸口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制。常见病原体为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷白杆菌３.按解剖分类（１）大叶性肺炎：又称肺泡性肺炎。主要表现为肺实质炎症，通常不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。（２）小叶性肺炎：又称支气管肺炎。病灶可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶和肺段限制，区别与大叶性肺炎。病原体有肺炎链球菌，葡萄球菌，病毒，肺炎支原体等。（３）间质性肺炎：以肺间质为主，包括支气管壁，支气管周围间质组织及肺泡壁。由于病变在肺间质，呼吸道症状较轻，异常体征较少，可由细菌，支原体，衣原体，病毒或卡氏肺囊虫等引起。肺炎的诊断•症状：初期可有咳嗽、高热等上感症状,重症肺炎常出现呼吸困难，严重者出现意识变化和多脏器衰竭。院前患者出现痰多、喘憋、发热，入院时意识模糊。•体征：早期体征不明显，呼吸浅快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫。肺部可闻及湿罗音。肺炎的诊断•实验室检查:（1）血常规（2）痰液检查•影像学检查：胸部CT实验室检查•血常规：实验室检查•血常规：实验室检查•痰培养：实验室检查•胸部CT：实验室检查•胸部CT：治疗•抗生素：尽早、足量、足疗程。（哌拉西林他坐巴坦、比阿培南、进口头孢哌酮、替考拉宁等）•平喘：多索茶碱•化痰：溴己新•循环维持纠正休克：去甲肾上腺素、米力农、胺碘酮•抗凝：低分子肝素钠•既往高血压病史，本次入院未有阳性表现，无相关治疗护理体会呼吸系统的护理一、病室环境•保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温度：22—24度，适宜的湿度：50%--60%。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。二、保持呼吸道通畅•1、评估患者的呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态的改变。•2、床头抬高30—45度，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物的排出，加强体疗，基础护理。•3、密切观察生命体征的变化，尤其是呼吸、血氧的变化。•4、保持气管插管（套管）通畅，定时吸痰，重症肺炎患者由于肺组织充血、水肿及渗出，呼吸道分泌物增多，导致部分细支气管受阻，减少了肺泡进行气体交换的面积而引起呼吸困难。因此对于长期卧床、年老体弱、咳痰无力且痰多而粘的患者，宜2—3小时帮助患者翻身一次，并帮助患者拍背以促进痰液的排出。吸痰时，动作轻柔，并注意无菌操作，每次吸痰时间不超过15秒，防止损伤呼吸道粘膜而继发感染，吸痰前后给予提高氧浓度。注意观察痰液的颜色、性质和量。•5、遵医嘱给予抗炎祛痰治疗。听诊肺部有无湿啰音和痰鸣音。正确留取痰标本，根据培养结果选择敏感抗生素。三、俯卧位通气概念•俯卧位通气：利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(proneposition，PP)进行机械通气。俯卧位机械通气流程•俯卧位通气实施流程.doc•IMG_0889.MOV俯卧位通气时间•通气时间：俯卧位病人通气持续时间取决于病人耐受程度、生命体征变化及氧和指标，尽管有些患者改为俯卧位后，氧合立即改善，但有些患者需要几小时才能改善，多长时间翻动一下病人还不能精确规定，一般以4－8小时为宜或除非俯卧位引起病情明显恶化，通气过程中护理人员应守护在病人床前，以便发现病情变化及时处理。小结•俯卧位通气的益处减少肺内分流改善通气血流比例增加呼气末肺容积改善呼吸力学改善临床症状四、呼吸机相关肺炎的预防•1.手卫生•建议手消液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。•当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。•摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手•体位与VAP发病率–仰卧23％–半卧5％为预防误吸，病人应该保持半卧位（30°～45°），尤其是接受肠道喂养时。对MV患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法2.抬高床头30-45°•至少每班评估一次口腔情况•尽可能使用带负压吸引的牙刷•固定气管插管的绑带等应该每天更换•双唇可使用橄榄油或润唇膏•重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议使用洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6小时一次。3、口腔卫生•使用间断镇静，减少镇静药物的毒副作用•CCC规律：Calm安静Comfortable舒适Collaborative合作•机械通气时间：间断镇静组：4.9天持续镇静组：7.3天4、间断镇静•使用无菌技术吸痰，并记录痰液的性质和量•按需吸痰•尽可能使用“封闭式吸痰管”•不用常规进行气囊放气，每天测量气囊压力，保持25-30cmH20呼吸机管道气道湿化气囊压力监测持续声门下吸引（可冲洗气管插管）5、气道管理普通吸痰管密闭式吸痰管正确错误•研究表明每天进行拔管评估与降低VAP的发生率有关•患者机械通气的时间可以从7.3天降至4.9天（P=0.004）•尽量减少使用镇静剂或实施间断镇静6、每天进行拔管评估•危重病人发生应激性溃疡的可能性较大•ICU病人入院后（特别是机械通气时）应常规给予预防消化道溃疡的药物•减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐蚀、溃疡形成所导致的消化道出血•尽早进行肠内