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疑难病例讨论中西医结合肝胆外科患者一般资料患者男性年龄29岁诊断重型急性胰腺炎、急性腹膜炎、肺炎（双侧）、胰腺假性囊肿入院时间：2011年4月26日17时35分主诉：间断上腹痛4月，加重6天。患者一般资料患者于6天前，饮酒后出现上腹痛，为阵发性钝痛，向后背放散，伴腹胀、恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量各约200ml，伴反酸，无寒战、发热,于市内一家医院就诊，诊断为“急性胰腺炎”经对症治疗，症状未缓解并出现发热、寒战（最高达38.2℃），而转院入我科。由家属用平车推入病房。病例介绍•入院测生命体征：T38.6℃,P120次/分,R22次/分,BP120/80mmHg。患者神志清，急性病容，皮肤、巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，腹膨隆，腹硬，全腹压痛，伴反跳痛及肌紧张，肠鸣音弱。于原医院留置胃管，胃肠减压持续，引流液呈黄色量约300ml.深静脉插管保护好，无渗血、渗液。病例介绍•CT检查提示：①左肺及右肺中下叶肺炎并部分突变②胰腺炎③双侧胸腔积液④腹水•彩超示：双侧胸腔积液。•心电图示：窦性心动过速。•化验检查：WBC：13.3×109/L，总胆红素80.80umol/L，脂肪酶3833U/L，血淀粉酶673U/L，咽拭子、尿、便一般细菌培养（未找到类酵母菌）医嘱一级护理，禁食水，心电监测，胃肠减压持续，记24小时尿量，氧气吸入（3升/分）生长抑素6mg微量泵泵入（以2ml/h）金黄益胆颗粒1袋+生大黄10g胃管注入2/日，金黄益胆颗粒1袋+生大黄10g保留灌肠2/日。生脉饮口服液4支胃管注入2/日芒硝腹部外敷抗炎、抑酸、抑制胰液分泌、营养对症治疗等。病例介绍4月27日患者出现呼吸费力、喘息症状，遵医嘱给予患者喘定等对症处理4月28日HR125次/分，SPO292%，血气分析：氧分压9.32Kpa,SPO293.3%，经ICU科会诊遵医嘱调节氧流量至5升/分；氧气雾化吸入3/日。5月9日患者神志清，精神差，发热，仍有呼吸费力、喘息症状，无腹痛，无恶心、呕吐，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张。家属要求转至天津南开医院继续治疗。病例介绍日期4.26272829305.123456789体温38.838.438.938.737.437.437.937.437.838.337.437.636.938.9淀粉酶673.0530.075.048.045.056.093.0154.0脂肪酶2833407544539507379WBC13.312.012.214.120.129.219.523.4护理问题1、腹痛与胰腺炎有关。2、发热与胰腺炎、肺炎有关。3、体液不足与禁食水及胃肠减压有关。4、气体交换受损与双侧肺不张、胸腔积液有关。5、焦虑、恐惧与患者缺乏对本病知识的了解，担心愈后有关。6、脱管的危险与患者缺乏各种管路的自护知识有关。7、下肢静脉血栓的形成与长期卧床有关护理措施①腹痛，密切观察患者腹痛部位、性质、持续时间。应积极使用镇痛剂，有效的镇痛和镇静，可以使病人处于较为舒适的安静状态，但禁用吗啡。②发热，密切监测体温，及时给予降温，但降温时要防止病人出现寒战，以免增加机体氧耗。③准确记录24小时尿量，遵医嘱补充液体（白蛋白、血浆、脂肪乳等）④根据病情给予合适的体位并经常变动，可减少毒素吸收减轻中毒症状。半坐卧位可使腹腔内渗出液流向盆腔，有利于局限和引留，减少毒素吸收减轻中毒症状，另一方面可以增加胸腔容积，改善呼吸困难。护理措施⑤心理护理，应同情、理解和关心患者，充分与患者交流沟通，耐心向患者解释本病的特殊性、治疗的新进展、配合治疗的重要性、精神因素与疾病转归的关系，帮助患者树立战胜疾病的信心，使患者能积极配合治疗和护理。⑥指导患者胃管的自护方法，如更换体位时避免胃管受压、打折、脱出等。⑦鼓励病人早期自主活动，尤其是下肢的自主活动，可加强肌肉收缩，促进下肢静脉血液回流，减少深静脉血栓的发生。思考的问题重症急性胰腺炎常见并发症有哪些？针对此患者如何观察？急性胰腺炎病因：由胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的。发病机制：胰酶对胰腺及其周围组织的自身消化。主要临床表现：腹痛、腹胀、腹膜刺激征、休克、发热和黄疸等。常见并发症及观察（一）1、ARDS：是早期出现的严重并发症，也是重型急性胰腺炎患者早期死亡的主要原因。主要表现为呼吸急促，呼吸频率﹥28次/分，氧分压﹤8Kpa.①正确评估患者的心肺功能，②保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，定时协助患者翻身拍背，雾化吸入、吸痰等③维持有效循环，防止液体过量及急性肺水肿发生。④密切观察呼吸、血氧饱和度⑤加强营养支持，维持水电解质、酸碱平衡。常见并发症及观察（二）2、多器官功能障碍综合症（MODS）：是重型急性胰腺炎严重并发症，也是主要致死原因。MODS是全身炎症反应综合征最严重的后果。除密切监测生命体征、血氧饱和度外，还要注意患者神志、尿量等重要指标的观察，准确记录24h尿量，及时按医嘱给药，以加强各脏器功能支持。常见并发症及观察（三）3、急性肾功能衰竭：重型急性胰腺炎患者由于腹膜后的炎症反应和大量液体渗出及其所致的肠麻痹引起的肠腔液体潴留，患者多发生循环血容量不足，若不及时纠正血容量丢失加重，继而导致休克，组织灌注不足，从而引起肾功能衰竭。一旦出现肾功能衰竭，治疗效果就会明显下降，故在护理上应密切观察患者血压和尿量变化，加强液体巡视，保证液体按时按量供给，以维持有效血容量，当发现患者尿量减少时，连续6h尿量﹤20ml/h，且有血肌酐明显升高时，及时通知医生。常见并发症及观察（四）4、胃肠道瘘：主要原因是胰液的消化和感染的腐蚀均可使胃肠道坏死、穿孔而发生瘘。常见于结肠、十二指肠、胃和空肠。观察腹痛部位、性质、持续时间，胃液的颜色、性质、量及大便情况。5、假性胰腺囊肿感染：发病原因是胰腺周围液体积聚，被纤维组织包裹形成假性囊肿。密切观察体温的变化。6、腹腔脓肿、真菌感染：腹腔内胰腺或胰腺周围组织包裹性积脓，胰周包括腹膜后间隙脂肪坏死液化继发感染所致，脓液培养有细菌或真菌生长。持续性高热为主要临床表现。故须密切监测体温变化，按医嘱按时按量使用抗生素。