重症蛛网膜下腔出血-ICU的干预

马鞍山市中心医院重症医学科马继民2015-10-31•患者，许顺英，女，51岁，因“头痛2天，意识不清2小时”于2015年07月28日晚到我院就诊。•患者于2天前出现右侧头痛，呈阵发性，可以部分缓解，入院当晚患者出现头痛加重，并出现呕吐一次，到我院就诊，急查CT：未见明显出血征象，给予：甘露醇+地塞米松对症处理。•既往身体健康。7.2819:00•1小时后，患者突然出现颈部疼痛，呼之不应，呼吸浅慢，立即给予气管插管，人工机械通气。•复查头颅CT：蛛网膜下腔出血。7.2821:00•发病后16小时在全麻下行“脑血管造影并颅内动脉瘤介入栓塞术”。•术中诊断：1.右侧椎动脉夹层动脉瘤2.蛛网膜下腔出血•术后行腰大池置管引流。•患者晚间出现呼吸节律不规则，自主呼吸消失，呛咳反射消失。•术后20小时复查CT：提示出血增多，考虑枕骨大孔疝。•再次在全麻下行右侧脑室钻孔引流术+后颅窝减压+血肿清除术。SAH定义蛛网膜下腔出血通常为脑底部或脑表面的病变血管（动脉瘤或动静脉畸形）破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%左右，占出血性卒中的２０％．脑、脑、脊髓被膜解剖结构:脑和脊髓的外面包有三层被膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜。硬膜厚而坚韧。蛛网膜薄而透明、紧邻硬膜。软膜富有血管和神经，紧贴脑和脊髓的表面并伸入其沟裂内。蛛网膜与软膜之间有许多小纤维束相连。脑和脊髓的三层被膜在枕骨大孔处互相移行。蛛网膜与软膜之间的间隙，叫蛛网膜下腔，腔隙内含有脑脊液。蛛网膜下腔出血（动脉瘤性）的重症管理•SaSAH的定义和分级方法•SaSAH头部CT表现的Fisher分级•动脉瘤处理及预防再出血•ICP控制•脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理•SAH相关脑积水•SAH全身性并发症的处理SaSAH的分级方法•SAH临床分级分级量表GradingScaleHunt-Hess分级NeurologicalSurgeonScale(WFNSS)主要根据头痛、脑膜刺激、意识水平和局灶神经功能障碍等参数决定用来评价神经功能状态、手术危险性和预后71%采用Hunt-Hess分级SaSAH的临床分级级别Hunt-Hess分级世界神经外科联盟分级(1998)GCS运动功能障碍I无症状或头痛，颈阻明显15无II脑N麻痹（III、IV）中～重度头痛、颈阻13-14无III嗜睡或错乱轻度神经功能缺失13-14有IV昏迷、中～重度偏瘫去脑强直早期7-12有或无V深昏迷、去脑强直、濒死3-6有或无中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224SaSAH的定义和分级方法•蛛网膜下腔出血头部CT表现的Fisher分级SaSAH的定义和分级方法专家共识•蛛网膜下腔出血患者入院后，应采用Hunt-Hess分级或WFNS分级等方法，对病情严重程度予以分级（高质量证据，强推荐）•Hunt-Hess分级≧Ⅲ级的患者宜收入NICU予以观察治疗（中等质量，强推荐）•回顾性分析预后应以发病后持续时间较长的最高病情分级为标准（低质量证据，弱推荐）中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224动脉瘤处理及预防再出血---动脉瘤的治疗•动脉瘤一旦发生破裂再出血，容易发生再次破裂出血（24h内再出血发生率为4%~13.6%），发生再出血的患者，80%以上预后不良，并且再出血发生的越早，预后越差动脉瘤处理及预防再出血---动脉瘤的治疗动脉瘤处理及预防再出血---动脉瘤的治疗专家共识•动脉瘤的治疗：•1.对技术上同时适合开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法的患者，推荐进行血管内介入治疗（高质量证据，强推荐）。•2.后循环动脉瘤；高龄（＞70岁）、SaSAH（HuntHessⅣ～Ⅴ级）以及处于CVS期患者，应优先考虑介入治疗（高质量证据，强推荐）。•3.脑实质内血肿量较大(＞30ml)、严重ICP增高及大脑中动脉瘤患者，优先考虑选择手术夹闭清除血肿，同时根据手术情况，判断是否进行去骨瓣减压手术（中等质量证据，强推荐）。中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224动脉瘤处理及预防再出血---动脉瘤的治疗对动脉瘤性蛛网膜下腔的患者早期（72小时）使用抗纤维蛋白溶解剂（氨甲环酸），可降低再出血，不降低死亡率或致残率动脉瘤处理及预防再出血---动脉瘤的治疗专家共识•抗纤溶药物治疗：•在动脉瘤处理前可以进行早期、短程的抗纤维蛋白溶解药物治疗（诊断后即开始，持续至处理动脉瘤时），不超过发病后72h（低质量证据，弱推荐）。中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224血压控制动脉瘤处理前：降低高血压相关再出血的风险，减少低血压造成的缺血性损害动脉瘤处理后：保持脑组织灌注，防止缺血性损伤动脉瘤预防再出血---血压控制动脉瘤预防再出血---血压控制专家共识•1.目前尚不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳血压水平，动脉瘤处理前可将收缩压控制在140-160mmHg（中等质量证据，强推荐）•2.处理动脉瘤后，应参考患者的基础血压，合理调整目标值，避免低血压造成的脑缺血（低质量证据，弱推荐）中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224动脉瘤预防再出血----癫痫的控制和预防•抗癫痫药物YesOrNo？早期癫痫发作的危害主要是引起急性血压升高和动脉瘤破裂再出血，癫痫发作会引起ICP和脑血流量（CBF）的改变，加重脑水肿和脑血管痉挛（CVS）动脉瘤预防再出血----癫痫的控制和预防•美国卒中协会和心脏协会指南（ASA/AHA2012）推荐：出血后可以立即预防性使用抗癫痫药物，但不推荐长期使用•而欧洲卒中组织（EuropeanStrokeOrganizationESO2013）推荐：仅对有癫痫发作的患者使用抗癫痫药物，而不必常规对SaSAH患者进行预防性抗癫痫治疗动脉瘤预防再出血----癫痫的控制和预防动脉瘤预防再出血----癫痫的控制和预防专家共识•1.SaSAH后可以预防性使用抗癫痫药物，不推荐急性期后长期使用（低质量证据，弱推荐）。•2.对于动脉瘤破裂后出现明确癫痫发作患者，应给予抗癫痫治疗。但若癫痫无复发，应在3-6个月后停用抗癫痫药物（中等质量证据，强推荐）。•3.不推荐常规预防性使用苯妥英钠（极低质量证据，弱推荐）中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224SAH的ICP管理•（1）ICP监测适应症•（2）ICP的控制目标•（3）ICP增高的治疗办法SAH的ICP管理--ICP监测适应症•1.GCS评分＜9分•2.Hunt-HessIV～V级患者•3.III级患者合并脑积水•如果尚未处理动脉瘤，需行控制性EVD引流，避免过度降低ICP，引起动脉瘤再破SAH的ICP管理--ICP的控制目标防止ICP增高后颅内压力梯度差造成脑疝防止ICP增高导致的继发性CPP下降，发生脑缺血损害ICP的控制目标ICP控制动脉瘤处理前：ICP∠20mmHg动脉瘤处理后：ICP∠5-10mmHg∠∠∠SAH的ICP管理--ICP增高的治疗专家共识•采取依次递进的三级控制方法：•一级：床头抬高20°~30°，头颈部中立位；导尿，防止尿潴留；保持气道通畅；镇痛，镇静；保持大便通畅；控制性脑室外引流。•二级：降颅压方法以药物治疗为主。可以应用甘露醇0.5-1.0g/kg、呋噻米、白蛋白。若以上药物无效，可使用高渗盐水。•三级：轻度-中度的短时程过度换气，过度换气的目标值为PCO28-32mmHg；亚低温疗法（核心温度：32~35℃），去骨瓣减压手术。中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理•脑血管痉挛是SAH后引起的颅内动脉可逆性缩窄或收缩状态。其直接的病理性影响是导致其血供区域的CBF减少，造成迟发性缺血性神经功能障碍(DIND或DCI)，是动脉瘤患者死亡和病残的主要原因之一多节段狭窄单节段性狭窄脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理-机制•血液对位于基地池内大血管外膜的刺激作用。出血后，血液凝集成块，继而红细胞溶解，血红蛋白崩解，释放出血管活性物质•其中缩血管物质主要包括5-羟色胺、儿茶酚胺、血栓素A•血管收缩和舒张物质比例失衡脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理►DIND与脑血管痉挛同时或1~2天后发生►有严重脑血管痉挛并不一定产生延迟性神经功能障碍►多因素综合征，包括脑水肿、脑积水、脱水、血压降低和脑肿胀►在延迟性脑缺血发生前可早期积极干预治疗脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理预防早期清除血肿或脑池积血脑脊液引流钙拮抗剂：尼莫地平重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）抗氧化、抗炎治疗治疗►血流动力学治疗：改善血流动力学、增加脑灌注是DCI确诊后的初始治疗。传统的血流动力学疗法-3H治疗（血液稀释、高血容量、高血压）。目前转向保持正常血容量和诱导性高血压的治疗►血管内治疗球囊扩张导管注入罂粟碱脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理专家共识•1）推荐保持等容和正常循环血量以预防DCI,不推荐预防使用高血容量（中等质量证据，强推荐）•2）推荐应用尼莫地平，法舒地尔等药物治疗CVS(高质量证据，强推荐）•3）如果心脏功能允许，推荐对DCI患者进行诱导高血压治疗（低质量证据，弱推荐）•4）症状性CVS患者，特别是药物治疗未能起效的患者，可行DSA检查，确定是否行脑血管成型术和（或）选择性动脉内扩张治疗（低质量证据，弱推荐）中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224SAH相关脑积水•脑积水主要由aSAH血块阻塞脑室、中脑导水管或脑池以及蛛网膜粒引起脑脊液循环动力学和吸收障碍而导致SAH相关脑积水•根据出血后脑积水发生的时间不同，分为：急性：3d内亚急性：3~14d慢性：14d后SAH相关脑积水专家共识•急性或亚急性脑积水引起ICP增高时，除常规处理外，通常在未出现脑疝的情况下，处理动脉瘤后，可选择控制性脑室外引流(EVD)。腰大池引流存在诱发脑疝的风险，不推荐作为合并脑积水患者的首选治疗方法•慢性脑积水患者，可根据患者具体状况，选择分流术（脑室拟腹腔分流术、腰大池拟腹腔分流术等）中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224SAH的全身并发症•SAH患者易患与长时间ICU治疗相关的并发症，以下值得探讨：•（1）心肺并发症•（2）DVT的预防•（3）高热（体温管理）•（4）容量管理•（5）电解质紊乱•（6）血糖控制SAH的全身并发症-心肺并发症•SAH后的心肌损伤被认为与交感神经活性增高和儿茶酚胺释放相关•SAH患者约35%出现肌钙蛋白I水平增高，35%出现心律失常，25%在超声心动检查下发现室壁运动异常•SAH发生数小时出现的临床综合征如胸痛、呼吸困难、低氧血症、心源性休克、肺水肿和心脏标志物升高等，均为“神经源性应激性心肌病”或“心肌顿抑”SAH的全身并发症-心肺并发症•心肺并发症增加操作的风险，降低脑灌注压和动脉氧饱和度，减少脑氧供，增加了对患者管理的难度•建议：①心