医学好东西腹部检查(三)―触诊

医学好东西腹部检查（三）—触诊触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要作用。有些体征如腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等主要靠触诊发现。一、腹部触诊检查要点1.根据检查目的不同，嘱被检查者采取不同体位。若取仰卧位检查时，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两下肢屈曲并稍分开，平静状态下做腹式呼吸，以放松腹肌，并使膈下脏器上下移动；检查肝、脾时，可分别采用向左、向右侧卧位；检查肾时可用坐位或立位；检查腹部肿瘤时可用肘膝位。腹部触诊体位2.检查者站在被检查者右侧，前臂应与腹部表面在同一水平。检查时手要温暖，动作要轻柔，先行腹部浅表触诊，以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。3.检查顺序，作为常规，自左下腹开始逆时针方向触诊腹的各部。腹部触诊顺序4.若病人有腹痛，应先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛部位，以免造成患者感受的错觉。边触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。亦可边触诊边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，顺利完成检查。5.合理应用不同触诊法。如浅部触诊法，目的在于检查腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物(皮下脂肪瘤、结节)等。为了解腹腔内脏器情况、检查压痛、反跳痛和肿物时，需要用深部触诊法，包括脏器触诊、深压、滑动、浮沉(冲击)触诊法。有时还要用双手触诊(双合诊)感知脾、肾、子宫等脏器。浅部触诊法二、腹部触诊内容主要包括腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛、腹部包块、液波震颤及肝脾等腹内脏器情况等号。分述如下：(一)腹壁紧张度(abdominalwalltensity)指触诊腹部时腹肌的紧张程度。是根据腹肌抵抗感来确定的。正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。有些人，尤其是儿童因不习惯触摸或怕痒而发笑，致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强。在适当诱导或转移注意力后可消失，此属正常情况。某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失。1.腹壁紧张度增加(1)全腹紧张度增加有以下几种：1)腹部饱满感触诊时，腹部张力增大，但无肌痉挛，亦不具压痛。见于腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹水者。2)板状腹(board-likerigidity)指腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板。见于急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛所致。3)揉面感(doughkneadingsensation)或柔韧感指全腹紧张，腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，触之犹如揉面团一样。多见于结核性腹膜炎，此乃由于结核性炎症发展较慢，对腹膜刺激较缓，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连所致。此征亦可见于癌性腹膜炎。(2)腹壁局部紧张度增加常因其下的脏器炎症波及邻近腹膜而引起。如上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎；右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎；右下腹肌紧张常见于急性阑尾、但也可见于胃肠穿孔，穿孔时胃肠内容物顺肠系膜右侧流至右下腹，引起该部的肌紧张和压痛。另外，在年老体弱、腹肌发育不良、大量腹水或过度肥胖者腹膜虽有炎症，但腹壁紧张可不明显。盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张。2.腹壁紧张度减低表现为按压腹壁时，感到腹壁松软无力，多为腹肌张力降低或消失所致。(1)全腹紧张度减低见于重症肌无力、慢性消耗性疾病、严重低钾或大量放腹水后。也可见于身体瘦弱的老年人或经产妇。(2)局部紧张度减低腹壁局部松软无力，较少见。常为该部腹肌瘫痪或缺陷所致。前者见于脊髓灰质炎或周围神经损伤，后者见于疝或腹直肌分离等。(二)压痛及反跳痛正常腹部触压时不引起疼痛，重按压时仅有一种压迫感。1.压痛(tenderness)为采用触诊方法检查病人患处时出现的一种疼痛反应。(1)检查方法医生先根据病人的症状来估计可能出现压痛的部位，然后再自其远方开始逐渐按压到此部位，按压时要由浅入深。如有压痛，则应确定最痛点及压痛的分布。(2)临床意义腹膜炎性刺激，脏器的炎症、瘀血、肿瘤、破裂、扭转以及腹壁的病变等均可引起压痛。腹壁病变与腹腔内脏器病变引起的疼痛应注意区别，二者的鉴别方法是：将患者有压痛处的腹壁轻轻抓起，若疼痛加重，则为腹壁病变引起的压痛；否则为腹腔内病变。另外，也可让患者采取仰卧位，在腹壁松弛状态下触诊压痛处后，再让患者两腿伸直，做仰卧起坐动作，此时患者腹肌紧张，用手在原压痛处按压，患者疼痛依然存在或疼痛加重者，为腹壁病变。而来自内脏的病变引起的疼痛，因腹肌收缩，压痛常明显减轻或消失。(3)腹部重要脏器病变所致压痛的部位1)阑尾炎早期压痛常在上腹部，以后才转至右下腹，即位于脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处的McBurney点压痛。这是阑尾病变的标志。阑尾压痛的检查手法阑尾位置及位置变异阑尾压痛点2)胆囊病变压痛点位于右锁骨中线与肋缘交界处，称为胆囊点压痛，是胆囊病变的标志。胆囊点3)胰体和胰尾的炎症和肿瘤可有左腰部压痛。4)胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死等，常在上腹部或肋下部出现压痛。5)盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾患，可在下腹部出现压痛。2.反跳痛(reboundtenderness)检查者手徐徐压迫腹痛部位，手指在该处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定后，将手迅速抬起，此时患者感到该处剧烈抽痛，并有痛苦表情或呻吟，即称反跳痛。反跳痛触诊法反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。多见于腹内脏器病变累及邻近腹膜时，也见于原发性腹膜炎。当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。(三)腹部包块当腹腔内有肿大或异位的脏器、炎症性包块、囊肿、肿大淋巴结、胃内结石、及良、恶性肿瘤等病变时，均可触及包块，称为腹腔内肿块。另外，在腹部触诊中，有些正常的块物，可能被误为腹腔内肿块。因此，应首先将腹腔内假肿块与病理性包块区别开来。1.易被误认为异常的正常腹部可触到的器官腹部触诊时，易误诊的正常脏器(1)腹直肌肌腹及腱划在腹肌发达者或运动员，腹壁中上部可触到腹直肌肌腹，隆起略呈圆形或方块较硬，其间有横行凹沟，为腱划。易误为腹壁肿物或肝缘。特点为在中线两侧对称出现，较浅表，于抬头腹肌紧张时更明显。可以此与肝及腹腔内肿物区别。(2)腰椎椎体及骶骨岬在形体消瘦及腹壁薄软者，脐附近中线位常可触到骨样硬度的包块，自腹后壁向前突出，有时可触到其上有搏动，此即腰椎(L4～L5)椎体或骶骨岬(骶椎1向前的突出)。有时易将其误为后腹壁肿瘤。在其左前方常可查到腹主动脉搏动，如有腹主动脉瘤时，可触到膨大部分，并有震颤。(3)横结肠正常较瘦的人，于上腹部可触到一中间下垂的横行索条，腊肠样粗细，光滑柔软，滑行触诊时可推动，即为横结肠。有时横结肠可下垂达脐部或以下，呈Ｕ字形，因其上、下缘均可触知，故仔细检查不难与肝缘区别。(4)盲肠除腹壁过厚者外，大多数人在右下腹McBurney点稍上内部位可触到盲肠。正常时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动。表面光滑，无压痛。(5)乙状结肠粪块正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到，内存粪便时尤然，为光滑索条状，而无压痛。可被手指推动。当有干结粪块贮留于内时，可触到类圆形包块或较粗索条，可有轻压痛，易误为肿瘤。鉴别点为:乙状结肠粪块于排便或洗肠后包块移位或消失。(6)腹主动脉腹壁薄，紧张度低者，在右脐部，沿腹中线偏左深压可触到搏动的腹主动脉。按压时可致轻度疼痛，应与腹主动脉瘤相鉴别。(7)右肾下极位置较深，边缘圆钝，触诊时指端难以深入，正常人多不易触及。(8)尿潴留因起的膀胱胀大有时可被认为囊性肿瘤。2.腹腔内肿块检查时的注意点：如在腹部触到上述内容以外的包块，应视为异常，多有病理意义。在触到这些包块时需注意其部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与腹壁的关系等。现分述如下：(1)肿块所在部位在腹部某处触及的包块，常来源于该处腹内的脏器，如:上腹中部与脐周肿块可能为胃、胰腺肝左叶、腹主动脉瘤等的肿瘤、囊肿或胃内结石；右上腹肿块如肝、胆囊、结肠右曲等肿块；左上腹肿块可能为脾、肾、胰、结肠左曲等肿块。两侧腹部的肿块可为结肠的肿瘤、肾肿大或肾下垂、肾上腺肿瘤、嗜铬细胞瘤等。右下腹部肿块见于阑尾、回盲部、盲肠、局限性肠炎、右附件、右髂窝肿块等。左下腹部肿块如乙壮结肠、左髂窝、左附件肿块。下腹部肿块多为膀胱、子宫、附件等的肿块。无一定好发部位的肿块多为小肠、大网膜和腹膜肿块。腹股沟韧带上方的肿块可能来自卵巢及其他盆腔器官。(2)肿块形状触到包块要注意其形状如何，轮廓是否清楚，规则与否，有否切迹等。较有特点的如:胆囊肿大多呈梨形；脾脏肿大的特征之一是所形成的包块的前缘有明显切迹；肿大的肝脏，其下缘多较锐利；肾肿大的下极仍呈半圆形；索条状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠，输卵管积水等；腹腔内的囊肿，多呈圆形或卵圆形；形态不规则的，多考虑恶性肿瘤、炎性肿块或结核性包块；(3)肿块境界是否清楚炎性肿块与恶性肿瘤的边界，多模糊不清；脏器肿大、良性肿瘤、胆囊等肿块，境界一般较清晰。(4)肿块表面光滑度肿块表面光滑的，多为脏器肿大、积水、囊肿等；表面凸凹不平的，可能为恶性肿瘤。(5)肿块大小凡触及的包块均应用软尺测量其长、宽和厚度。难以测出时，可大概估计，明确大小以便于动态观察。也可用公认大小的实物作比喻，如拳头大、鸡蛋大、核桃大、蚕豆大等。包块的大小对诊断某些病变有意义，如：巨大包块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫等实质性脏器，且以囊肿居多。腹膜后淋巴结结核和肿瘤也可达到很大的程度。胃肠道肿物很少超过其内腔横径，因为未达横径长度就已出现了梗阻。如包块大小变异不定，甚至自行消失，则可能是痉挛、充气的肠袢引起。(6)肿块质地柔软而富有张力的包块，要怀疑为过度充盈的腹腔内空腔脏器，如胃扩张、膀胱尿潴留、胆汁潴留等。若为囊性包块，质地柔软，见于囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。若包块中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等。(7)肿块压痛肿块有明显压痛的，多为炎性包块、绞窄性肠梗阻、脏器扭转等。如位于右下腹的包块压痛明显，常为阑尾脓肿、肠结核或克隆病。(8)肿块的移动度局部炎性包块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动。移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器，如游走肾、游走脾及卵巢囊肿等。若包块随呼吸而上下移动，多为肝，脾、胃、肾或其肿物。胆囊因附在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动。若包块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜等。(9)搏动消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。如在中线附近触到明显的膨胀性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。(10)肿块与腹壁的关系要区别腹部触及的包块是腹壁包块还是腹内包块。鉴别的方法是:让患者做仰卧起坐的动作时,如该包块仍可清楚触及者为腹壁包块。若变的不清楚或消失者为腹内包块。如系腹内包块，为了确定是否与皮肤相连，可设法捏起皮肤和皮下组织，如捏不起该处皮肤或反而出现牵缩性凹陷，则表示该包块与腹壁间有粘连。如局部皮肤和包块能单独自由捏起，则表示该包块与腹内脏器组织无关。腹部肿块的位置判断法3.上腹部常见的包块有胃癌、胰腺癌、肝左叶肿大等。(1)胃癌多见于中年以上男性。包块常位于上腹部或脐上方。包块与肝脾分开，质地坚硬，边缘不清，呈结节状。早期可随呼吸移动，晚期则固定，多伴有胃排空受阻，呕吐物呈咖啡色。左侧锁骨上窝及直肠旁窝淋巴结可能发现转移癌。胃液分析胃酸缺乏，X线钡餐与纤维胃镜检查可确定诊断。(2)胰腺癌及胰腺囊肿胰腺位置较深，由于其前面被胃和大网膜遮盖，触诊常受限制。如能触及包块，胰头癌位于上腹部偏右，胰体癌则在上腹部偏左，包块质地坚硬，轮廓不清。但胰头癌有进行性黄疸，钡餐透视可见十二指肠圈扩大变形或呈倒“3”字征，两者综合，可确立诊断。胰腺囊肿多在上腹部偏左，大小不定，多呈圆形，表面光滑，有囊性感，无明显压痛。(3)肝左叶癌剑突下肝明显增大，边缘钝圆，坚硬、有压痛，有时该处可闻血管杂音。4.左上腹部常见的包块主要是肿大的脾及肾，其次是横结肠脾曲癌肿与胰尾部的肿瘤。(1)脾肿大肿大脾自左肋缘向下或右下方伸出，表面光滑，随呼吸移动，内侧可触及切