临时起搏器

临时起搏器的应用张辰课堂目标：•能说出安装临时起搏器原因•会使用临时起搏器（作业）•能为安装临时起搏器病人做术前准备•能为安装临时起搏器病人提供正确的护理和指导概述：什么是临时起搏器？概述•临时性起搏器由一根导管电极和一个体外脉冲发生器组成，用于需要立即起搏的病人。•心律失常自动缓解、不再需要起搏时可撤除；需要继续起搏者可换成永久起搏器。•起搏电极放置时间一般不超过1周适应症与禁忌症大家来说说：•你见过的什么样的患者安装了临时起搏器？适应症：（一）一般应用•1．频率缓慢的心室逸搏、有症状的Ⅱ度A-VB或Ⅲ度A-VB。•2．可逆性因素所致的缓慢性心律失常。如急性心肌梗死、急性心肌炎、高钾血症、药物中毒等所致的心动过缓。•3．病人反复出现阿-斯综合征，有永久起搏器的适应证，但因其他原因暂时不能安置永久起搏器的过度治疗。•4．因已置入的永久起搏器失灵、电池耗竭等原因需要更换永久起搏器，又存在起搏器依赖的病人。•5．心脏手术后，留置临时起搏导线可帮助复苏，改善心脏的血流动力学障碍。控制心动过速、处理手术所致房室传导阻滞。•6．具有心律失常潜在危险的患者，在施行外科手术时作为保护性措施（二）在急性心肌梗死时的应用•在急性心肌梗死时，由于心肌的缺血，可造成窦房结、房室结功能障碍或传导阻滞，病人会出现血流动力学改变。此时安置临时起搏器，要防止晕厥的发生，改善血流动力学并可避免心肌缺血的进一步加重。待病人窦房结功能恢复或传导阻滞消失后可拔除临时起搏电极，对不能恢复者需安装永久起搏器。（三）其他方面的应用•1．电生理检查。•2．对疑有窦房结功能障碍的病人，需要进行药物治疗或行电复律者。•3．心脏血管的诊断及介入性治疗时的保护性应用。•4．某些心脏电生理的研究。•5．快速性心律失常需行射频消融治疗时的定位标测及消融终点的判定。禁忌症：•一般用于抢救，故无绝对禁忌。•尽管疑有或确有败血症的患者插管起搏可能加重感染，但为挽救生命仍需临时起搏。起搏器类型北美心脏起搏和电击生理学会/英国心脏起搏和电生理组织的起搏器编码IIIIIIⅣⅤ起搏的心脏感知的心腔感知后的反应可程控性抗心动过速功能频率适应性O=无O=无O=无O=不能程控O=无A=心房A=心房I=抑制P=单参数可程控P=起搏V=心室V=心室T=触发S=电击D=双腔D=双腔D=两种M=多参数程控D=起搏和电击C=遥测功能R=频率适应•1．心房起搏•（1）心房起搏选择性地运用于窦房结功能障碍但不伴有房室传导阻滞的病人。•（2）对药物治疗后的症状性心动过缓（不伴房室传导障碍），但又不能停止用药的情况下采用心房起搏保护直至停药。•（3）对某些患有自发性或药物性的QT延长综合征和反复发作室性心动过速的病人使用临时性心房起搏，有助于防止心律失常。•2．心室起搏是临床上应用最多、也是最有效的一种方式。通过临时心室起搏来对心脏停搏或严重的心动过缓者进行紧急救治。•3．双腔起搏临时双腔起搏适应于伴有心室顺应性差的心律失常病人，可帮助病人建立最佳的血流动力学。对于可能需要安装永久性双腔起搏器的病人，也可在放置永久性起搏器之前，使用临时双腔起搏来评估病人是否需要安装永久性双腔起搏器。单腔和双腔起搏器的起搏和感知功能示意图以及相应的起搏心电图，○感知，★起搏，感知+起搏。示意图术前准备术前准备•1．据选择穿刺部位的不同进行不同部位的皮肤准备。•股静脉：双侧腹股沟及会阴部备皮并清洁皮肤。•颈内静脉及锁骨下静脉：颈胸部及其侧的腋窝部备皮并清洁皮肤。•但最好是几个区域都作备皮准备，防止一个部位操作不顺利时需要更换穿刺部位。•2．准备好临时起搏器及临时起搏电极导管，临时起搏电极导管一般以6F为宜，并注意检查临时起博器的电池。床旁•3．向病人做大致的手术过程介绍，消除紧张心理并争取病人的合作。•4．建立静脉通道。临时起搏器安装术起搏器电极放置部位：右室心尖部、右房中部（右心耳）食道起搏法:经鼻腔送入食道电极到达心房或心室相当的部位，通过超速起搏法来中止心动过速。抢救时不宜采用。经胸壁心内穿刺起搏法：用穿刺针进入心脏内送入临时起搏电极。适用于及其紧急的情况下，成功后应立即改为其他方法。体外心脏临时起搏法（经胸壁心脏起搏）：优点操作简单迅速起效，缺点病人不能耐受。心外膜临时起搏法：在心脏手术中将电极线直接逢到心房和或心室外膜上，外接临时起搏器进行心外膜心脏起搏。经静脉起搏经静脉穿刺•1．股静脉穿刺这种方法是目前我国应用最多的临时起搏方法，其优点是迅速、合并症相对少，缺点是感染机会多、电极导管不易固定易脱位，易出现下肢静脉血栓。•2．锁骨下静脉穿刺此方法的优点是病人的耐受性较好，但易出现损伤锁骨下动脉、气胸、血胸等并发症。•3．颈内静脉穿刺其优点也是病人的耐受性较好，但易误穿颈动脉。并发症•1．下肢深静脉血栓若采用股静脉穿刺，病人需要卧床以防止临时起搏电极脱位。卧床后血液流动的速度相对缓慢，尤其是老年病人血液粘稠度高，易出现下肢深静脉血栓。•2．血胸、气胸、气栓及神经损伤•3．感染临进起搏治疗属于有创性操作，电极又直接置入心脏，有些病人需要较长时间地保留临时起搏电极，比较容易引起感染。一般临时起搏电极放置时间不宜超过一周，若发生感染应立即拔除，如果病人不能脱离临时起搏器，应从其他静脉途径重新置入。•4．电极脱位因为临时起搏电极置放在右室心尖部或右房中部，若病人翻身或坐起易导致电极脱位。•5．心肌穿孔由于在放置时张力过大，可造成心肌穿孔。•6．电极折断或电极与起搏器连接处松脱有时由于临时起搏器的来回挪动、牵拉或由于在安装时没有拧紧，可出现导线被折断、电极松脱而导致不能进行正常起搏治疗。•7．心律失常由于起搏器的感知功能和起搏功能的异常而致室速、室颤及心室停搏。临时起搏器的设置打开电源开关，起搏和感知指示灯亮，证明电池能源充足，同时预调起搏频率、电压和电流。（一）单腔起搏器:•可用于心室起搏(VVI)的起搏器•1起搏频率(次/分):遵医嘱(保驾频率或要求频率)•2输出电流(MA):遵医嘱,一般5MA开始•3感知电压(MV):遵医嘱根据感知效果选择同步或非同步,通常置于同步起搏区0MV—0.5MV(黄标区)（二）双腔起搏器:•可房室顺序起搏DVI,心室感知的房室起搏DDD,也可单纯心室起搏VVI术后护理病人的护理•与手术室护士交接班，观察起搏器起搏效果，记录参数于护理记录单上。•对安装临时起搏器的病人需要连续的心电监测，以及时了解起搏器的工作情况。•常规应用抗生素并注意病人的体温变化。•琥珀胆碱、高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值，从而减弱起搏效果；另一方面，缺氧和低钾血症可降低心肌起搏阈值，从而可诱发心室颤动。•有指征安装永久起搏器时，应注意保护术野处皮肤。心电监测时使用的电极片要尽量避开胸前区，可粘贴在双肩部或双上肢，以避免因电极片过敏造成皮肤破溃而延误永久起搏器的安装。•向病人及家属讲明有关临时起搏器的常识，以消除恐惧，取得病人的合作。起搏器的护理•经常观察临时起搏器的工作状况如：电池是否不足、感知功能是否良好等。•要随时准备备用电池，更换电池时要有医师在场，寻找病人自主心律较快的时候更换。如有起搏依赖现象，应先将起搏频率逐渐减慢，观察病人的自主心律能否出现，再迅速更换，或用其他临时起搏器替代后再行更换。•经常检查起搏器与电极的连续处是否松脱，最好将起搏器放在不易碰到的地方。•若发现临时起搏电极脱位，如果没有护套的保护，不可向血管内再次送入电极。穿刺局部的护理•穿刺部位每日更换敷料，防止感染。•注意穿刺部位有无出血及血肿，尤其是正在服用抗凝剂的病人。•为避免电极脱位，要绝对卧床，对采用锁骨下静脉或颈内静脉的病人可将床头适当抬高。•对采用股静脉穿刺者，每2h要做下肢的被动按摩以防止下肢深静脉血栓的形成。并指导病人被穿刺的下肢膝关节以下可做适当的运动。应经常检查病人的下肢是否有肿胀、疼痛等现象。一旦出现下肢深静脉的血栓，则应抬高下肢，不可再做按摩。•临时起搏电极拔除后，需要指压20min左右，再以无菌敷料盖之，砂袋压迫4h即可。若无特殊情况，24h后可下床活动。课堂目标：•能说出安装临时起搏器原因•会使用临时起搏器（作业）•能为安装临时起搏器病人做术前准备•能为安装临时起搏器病人提供正确的护理和指导提问：•紧急情况下安装临时起搏器，常选用哪个部位A股静脉B颈内静脉C左锁骨下静脉D右锁骨下静脉•安装临时起搏器最易感染的部位是A颈内静脉B锁骨下静脉C股静脉D右锁骨下静脉•临时起搏器最多留置几天？A3天B5天C7天D7天以上•穿刺了股静脉、下肢制动的病人应几小时进行下肢的被动按摩A2小时B3小时C4小时D1小时•更换临时起搏器电池时禁忌的是A择时更换B随时更换C有医生在场D观查病人是否有起搏器依赖•起搏器感知功能不良易引起的是A心脏停搏B室颤C心率加快D心率减慢•起搏器感知过渡对病人的影响是A心脏停搏B室颤C心率加快D心率减慢•拟安装永久起搏器的病人，心电监护的电极片不应放在A胸前区B双肩部C双下肢D双上肢•临时起搏电极大多置于A左房B右房C左室D右室•AAI方式是下列哪种A心房按需起搏B心室按需起搏C用于房室传导功能障碍D用于病态窦房结综合征•下列哪个不是临时起搏器的并发症A下肢深静脉血栓形成B电极脱位C电极折断D心率恢复正常Thankyou!Bye-bye电池不足•Lowbattery报警•输出电压过低：不起搏感知功能障碍•感知过度：起搏器感知电压过低，误感知了其他信号。•造成患者心率？•起搏器不起搏，患者心率减慢，甚至停搏•感知不足：可由于起搏器的灵敏度过低和由各种原因造成的心内QRS振幅过低所造成。•造成患者心率？•起搏器感知不到自主心律，强制起搏，使患者心率加快，甚至出现室颤。床旁安装临时起搏器准备物品•病人心电监测/连接心电图/x光机•临时起搏器、起搏电极、电池、•动脉鞘管、穿刺针、•无菌手套、治疗巾、•消毒液、纱布、换药包、•局麻药、注射器等