19黄疸

黄疸中医内科学04.10.28第2页1、定义黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证,其中目睛黄染尤为本病的重要特征。常伴乏力、食欲减退、恶心呕吐、胁痛腹胀等症状。04.10.28第3页2：与现代医学的关系相当于西医学中的肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、阻塞性黄疸人的肝脏是制造、处理胆红素的关键“机器”，它极易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤，一旦肝脏损伤，正常结构被破坏，胆红素就泛滥入血引起“肝细胞性黄疸”。各种原因，如药物、疾病、遗传因素等，使红细胞大量被破坏，出现黄疸，称为“溶血性黄疸”。这好比流水生产线的第一步，原料堆积过多，产品也就会相应增多。如果排泄通道，即胆道系统被结石、炎症、寄生虫、肿瘤阻塞，有时是胆管受到挤压，已加工好的结合胆红素反流入血，就是“阻塞性黄疸”04.10.28第4页临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆结石、及某些消化系统肿瘤等疾病。凡出现身目黄染者,均可参照本节辨证施治。黄疸常与胁痛、癥积、鼓胀等病证并见04.10.28第5页【病因病机】总的病理机制：外感湿热疫毒内伤饮食劳倦病后续发湿邪阻滞→胆汁不循常道外溢肌肤黄疸发黄的关键是湿蒸热郁（湿）04.10.28第6页湿热内蕴中焦湿郁热蒸不得泄越疫毒热毒炽盛内伤饮食劳倦脾胃损伤,湿浊内生湿热熏蒸湿从热化胁痛癥积其它疾病气滞、瘀血阻滞,湿热残留日久损肝伤脾湿从寒化内及营血脾虚寒湿内生胆汁不循常道外溢黄疸湿遏瘀阻阳黄急黄阴黄病因病机传染性壅塞肝胆04.10.28第7页二、病机小结：1、黄疸的病理因素：湿热、寒湿、疫毒、气滞瘀血.但其中以湿邪为主,黄疸形成的关键是湿邪为患。2、病机：病机关键是湿,由于湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,疏泄失常,胆汁泛溢而发生黄疸。3、病位：主要在脾胃肝胆为什么说：“黄家所得，从湿得之”04.10.28第8页4、分类：（1）阳黄：因于湿热所伤或过食甘肥酒热,或素体胃热偏盛,则湿从热化，发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同,阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。（2）急黄：如湿热蕴积化毒,疫毒炽盛,充斥三焦,深入营血,内陷心肝,可见卒然发黄,神昏谵妄,痉厥出血等危重症,称为急黄。（3）阴黄：若病因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒,或久病脾阳受伤,则湿从寒化。寒湿瘀滞,中阳不振,脾虚失运,胆液为湿邪所阻,表现为阴黄证。如黄疸日久,脾失健运,气血亏虚,湿滞残留,面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退,则形成阴黄的脾虚血亏证。阳黄、阴黄、急黄的概念04.10.28第9页5、预后转归阳黄病程较短,消退较易；但阳黄湿重于热者,消退较缓,应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症,湿热疫毒炽盛,病情重笃,常可危及生命,若救治得当,亦可转危为安。阴黄病程缠绵,收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆脉络,黄疸可能数月或经年不退,须耐心调治。黄疸病的预后及转归？04.10.28第10页二、辨证分析辨病性：以阴阳为纲，辨阳黄、阴黄、急黄名称发病、病程色泽主证舌脉阳黄短、明、热、实发病急,病程短黄色鲜明常伴身热,口干苦舌苔黄腻,脉象弦数急黄阳黄之重症,病情急骤疸色如金兼见神昏、发斑、出血等危象。舌红绛，苔黄燥，脉弦滑或数阴黄长、暗、寒、虚病程长,病势缓黄色晦暗常伴纳少、乏力舌淡、脉沉迟或细缓04.10.28第11页黄色鲜明04.10.28第12页疸色如金04.10.28第13页黄色晦暗04.10.28第14页阳黄阴黄04.10.28第15页【治疗】一、治疗原则:祛邪退黄，调整脏腑功能阳黄——湿邪——祛除湿邪——通利小便化湿邪，利小便——基本大法张仲景“诸病黄家，但利其小便”朱丹溪“诸湿不利小便，非其治也”可采用清热、解毒、利湿、温化等法，给邪以出路。如湿热者——清热化湿；寒湿者——温中化湿04.10.28第16页【治疗】阴黄——调整肝胆脾胃的功能。采用健脾、疏利肝胆、补益脾肾、活血化瘀等法。张仲景：“阴黄证，多由内伤不足，不可以黄为意，专用清利，但宜调补。”04.10.28第17页黄疸的主要治疗大法化湿邪,利小便试述诸病黄家,但利其小便？04.10.28第18页黄疸以速退为顺如《金匮要略·黄疸病脉证并治》指出:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治。”若久病不愈,气血瘀滞,伤及肝脾,则有酿成癥积、鼓胀之可能。04.10.28第19页二、证治分类1、阳黄：热重于湿证临床特征：身目俱黄,黄色鲜明，发热口渴,或见心中懊憹,腹部胀闷,口干而苦,恶心呕吐，小便短少黄赤,大便秘结,舌苔黄腻,脉象弦数。证机概要:湿热熏蒸,困遏脾胃,壅滞肝胆,胆汁泛溢。治法:清热通腑,利湿退黄。代表方:茵陈蒿汤加减（主方）04.10.28第20页方药：茵陈蒿—清热利湿退黄之要药，用量宜大30-60g；栀子—清泻三焦湿热、凉血解毒大黄—可荡涤肠胃，推陈致新，并由清泻湿热之功，便秘宜生用、后下，大便溏滞不畅宜制用，用量10—20g.加黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英—清热泻下；茯苓、滑石、车前草—利湿清热,使邪从小便而去04.10.28第21页加减：1、如胁痛较甚—加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛；2、如热毒内盛,心烦懊憹—加黄连、龙胆草,以增强清热解毒作用；3、如恶心呕吐—加陈皮、竹如、半夏和胃止呕。04.10.28第22页2、湿重于热证临床特征：身目俱黄,黄色不及前者鲜明,头重身困胸脘痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀或大便溏垢。舌苔厚腻微黄,脉象濡数或濡缓。证机概要:湿遏热伏困胆中焦,胆汁不循常道。治法:除湿化浊运脾,泄热除黄。代表方:茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。利湿退黄,使湿从小便中去；利湿化浊，清热解毒，是湿热并治04.10.28第23页方药:藿香、白蔻仁、陈皮—芳香化浊,行气悦脾;茵陈、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘—利湿清热退黄加减：如湿阻气机,胸腹痞胀,呕恶纳差等症较著,可加入苍术、厚朴、半夏,以健脾燥湿,行气和胃。本证湿重于热,湿为阴邪，粘腻难解，治法当以利湿化浊运脾为主，佐以清热，不可过于苦寒,以免脾阳受损。如治疗失当,迁延日久,则易转为阴黄。04.10.28第24页3.疫毒炽盛证(急黄)临床特征：发病急骤,黄疸迅速加深,其色如金,皮肤瘙痒,高热口渴,胁痛腹满,神昏譫语,烦燥抽搐,或见溺血、便血,或肌肤瘀斑,舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑或数。证机概要:湿热疫毒炽盛,深入营血,内陷心肝。治法:清热解毒,凉血开窍。04.10.28第25页方药代表方:《千金》犀角散加味。本方功能清热退黄凉营解毒，适用于湿热疫毒所致的黄疸。常用药:犀角(用水牛角代)、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮—清热凉解毒；茵陈、土茯苓—利湿清热退黄。04.10.28第26页加减：1、如神昏谵语—加服安宫牛黄丸以凉开透窍；2、如动风抽搐者—加用钩藤、石决明。另服羚角粉或紫雪丹,以熄风止痉；3、如衄血、便血、肌肤瘀斑重者—加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血；4、如腹大有水,小便短少不利,可加马鞭草、木通、白茅根、车前子,并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉,以通利小便。04.10.28第27页(二)阴黄1.寒湿阻遏证临床特征：身目俱黄,黄色晦暗,或如烟熏,脘腹痞胀,纳谷减少,大便不实,神疲畏寒,口淡不渴，舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟。证机概要:中阳不振,寒湿滞留,肝胆失于疏泄。治法:温中化湿,健脾和胃。代表方:茵陈术附汤加减《医学心悟》04.10.28第28页常用药:附子、白术、干姜——温中健脾化湿；茵陈、茯苓、泽泻、猪苓——利湿退黄。加减：1、脘腹胀满,胸闷、呕恶显著—加苍术、厚朴、半夏、陈皮,以健脾燥湿,行气和胃；2、若胁腹疼痛作胀,肝脾同病者—当酌加柴胡、香附以疏肝理气；3、若湿浊不清,气滞血结,胁下癥结疼痛,腹部胀满,肤色苍黄或黧黑—加服硝石矾石散,以化浊祛瘀软坚。04.10.28第29页2.瘀血内阻证临床特征：面目晦暗不泽,胁下癥积刺痛，按之坚硬，形体消瘦，体倦乏力，舌质紫暗，脉涩。证机概要:黄疸日久,瘀血内阻，脾虚血亏。治法:活血化瘀，软坚通络代表方:膈下逐瘀汤。04.10.28第30页常用药:五灵脂、当归、川穹、桃仁、丹皮、赤芍、红花——化学化瘀；香附、枳壳、乌药——疏肝理气；茵陈、茯苓——利湿退黄。加减：气虚乏力明显—重用黄芪,党参,以增强补气作用；04.10.28第31页茵陈自古以来作为治疗黄疽的良药。具有解毒退黄，保肝护肝的作用。根据现代医学的研究，主要能诱导肝脏酶系统增加对胆红素的吸收、结合和排泄能力；防止肝细胞变性坏死促进肝细胞修复和再生；增强肝脏的解毒功能并有抑菌作用。其他利胆退黄的药物还有：栀子、大青叶、金钱草、大黄、田基黄、青蒿、郁金、姜黄、泽兰、黄芩、黄柏、虎杖、鸡骨草等。04.10.28第32页【预防调护】黄疸与多种疾病有关,本病要针对不同病因予以预防。1、饮食方面——要讲究卫生,避免不洁食物,注意饮食节制,勿过嗜辛热甘肥食物,应戒酒类饮料。2、隔离——对有传染性的病人,从发病之日起至少隔离3O—45天,并注意餐具消毒,防止传染他人。注射用具及手术器械宜严格消毒,避免血液制品的污染,防止血液途径传染。3、起居——注意起居有常,不妄作劳,顺应四时变化,以免正气损伤,体质虚弱,邪气乘袭。04.10.28第33页4、预防有传染性的黄疸病流行期间,可进行预防服药,可用茵陈蒿30克,生甘草6克,或决明子15克,贯众15克,生甘草10克,或茵陈蒿30克,风尾草15克,水煎,连服3—7日。04.10.28第34页调护——在发病初期,应卧床休息,急黄患者须绝对卧床,恢复期和转为慢性久病患者,可适当参加体育活动,如散步、太极拳、静养功之类。保持心情愉快舒畅,肝气条达,有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食,以补脾益肝；禁食辛热、油腻、酒辣之品，防止助湿生热,碍脾运化。密切观察脉证变化若出现黄疸加深,或出现斑疹吐纽，神昏痉厥,应考虑热毒耗阴动血,邪犯心肝,属病情恶化之兆；如出现脉象微弱欲绝,或散乱无根,神志恍惚,烦躁不安,为正气欲脱之征象,均须及时救治。04.10.28第35页典型病例：高某，男，40岁。病起半月，初时发热，但热度不高。一周来发现眼白及全身皮肤发黄，且感头重身困，胸脘痞满，食欲减退，厌油腻，恶心呕吐，腹胀便溏，口淡不渴，小便少而色黄，舌苔厚腻微黄，脉濡缓。04.10.28第36页辨证：黄疸（阳黄，湿重于热型）分析：湿热内蕴，湿重于热—热度不高湿遏热壅，胆汁不循常道，溢于肌肤—身目发黄湿邪内阻，清阳不能发越—头身重困湿困脾胃，浊邪不化，脾胃运化功能减退—胸脘痞满，饮食减退，厌油腻，恶心呕吐，腹胀便溏湿邪在下，水道不利—小便不利口淡不渴，舌苔厚腻微黄，脉濡缓——均为湿重热轻之征。治法：利湿化浊，佐以清热方药：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减04.10.28第37页当代医家关幼波治疗黄疸经验：1、辨证：（1）当辨清湿热的孰轻孰重以湿热所在位置。（2）阳黄的治疗以清热利湿为正治之法，但应重视疏肝利水之惯例，以治中焦为要害，突出活血、清热解毒和化痰。即“治黄必活血，血行黄易却；治黄应解毒，毒解黄易除；治黄要化痰，痰化黄易散”。04.10.28第38页2、治疗：善用清热利胆化湿之法，重用赤芍、泽兰、藕节活血的同时兼用杏仁、橘红、郁金化痰以达退黄。阴黄——拟茵陈五苓散合附子理中汤加减。茵陈30g、苍白术各9g、桂枝6g、茯苓30g、泽泻15g、附子9g、干姜6g、生芪30g、党参15g、泽兰15-30g、当归15g、赤白芍各12g、香附9g、车前子15g急性肝炎（无论有无黄疸）——清热祛湿、活血解毒。茵陈30g、胆草9g、草河车15g、赤芍12g、鲜茅根30g、车前草15g04.10.28第39页