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第二篇问诊—病史采集（一）本次课的教学目标熟悉问诊的概念及其重要性牢记问诊的内容掌握问诊的方法注意问诊的技巧和事项切记问诊的要求防范病史采集常见错误一、问诊的概念问诊是医生通过对患者或相关人员进行全面、系统的询问疾病的发生、发展过程而获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊断方法。问诊是病史采集的主要手段，狭义的病史采集就是问诊。病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断或印象诊断。依据问诊临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的基础。问诊之后，将患者的陈述加以归纳、整理，按规范格式书写成病史。关于病史和体格检查的重要性美国著名内科专家Harvey提出了“五指诊断法”二、问诊的重要性二、问诊的重要性问诊是医生诊治疾病的病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功，临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来源于病史的采集所获得的资料。通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有极其重要的意义。一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者做出准确的诊断。二、问诊的重要性问诊是医生诊治疾病的问诊是体检和各种先进检查无法替代的,特别在某些疾病，或是疾病的早期，机体还只是处于功能或病理生理改变的阶段，还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而患者却可以更早地陈述某些特殊的感觉，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。此时，体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现，问诊所得到的资料却能更早地作为诊断的依据。临床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。部分疾病仅通过问诊就可诊断，如感冒、心绞痛、消化性溃疡、癫痫等相反，如果忽视问诊，必然使病史资料残缺不全，而造成漏诊和误诊。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要了。2500年以前医学之父就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。二、问诊的重要性问诊是一门艺术，其重要性超出了问诊本身。1、耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的医患关系。（避免医疗纠纷）2、正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信任感，4、问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊治和护理，还是一种法律文书依据，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。3、为进一步的治疗打下基础。问诊还可教育患者，提高治疗效果，提高治疗依从性。问什么？（一）一般项目（二）主诉（三）现病史（四）既往史（五）系统回顾（六）个人史（七）婚姻史（八）月经史生育史（九）家族史三、问诊的内容掌握病史的内容，对于问诊、书写病历非常重要，病史的具体采集方法将在后面详细叙述。病史的内容包括以下几个部分：三、问诊的内容（一）一般项目：1.姓名2.性别3.年龄4.民族5.婚姻6.现地址7.籍贯8.工作单位9.职业10.入院日期11.记录日期12.病史陈述者13.病情可靠程度等。年龄记录周岁，必须写实际年龄，不可以以“成人”或者“儿童”代替，儿童具体到月，新生儿具体到天（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病（若患者对此敏感，可给予适当解释）。(3)病史叙述者:若病人昏迷或有精神障碍，应考虑病史的可靠程度。三、问诊的内容患者感受最明显的症状和体征+持续时间，也就是本次就诊的最主要的原因。（相当于作文题目）（考点）如“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。”B：症状按先后时间排列:年.月.日.小时.分钟与现病史和诊断相呼应C：要用医学术语，不可用土语或方言（二）主诉：A:简明扼要，一般不应该超过20个字。包括主要症状的性质和持续时间问诊的内容D：尽量不采用诊断用语（病名），如：“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”或“溃疡病3年”。由病人叙说医师归纳。当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：①如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”；②如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录为“白血病复发2周，要求入院化疗”或“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”。问诊的内容举例咽痛、高热２天活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天多饮、多食、多尿、消瘦1年体检发现血糖升高1年、“高血压”10年糖尿病史1年。（×）慢性支气管炎病史10年。（×）举例说明问题;阑尾炎的病例主诉1、3天前开始右腹痛2、腹痛、恶心3天3、右下腹痛、恶心3天4、腹痛、食欲不振、恶心、全身乏力、头晕3天一个感冒患者的主诉哪一个更准确？1、发热、鼻塞、咽痛2天2、乏力、头晕、食欲减退2天3、发热、咽痛4、发热、口干、咽痛、干咳、流涕、食欲不振、头晕乏力、全身酸痛2天问诊的内容（三）：是病史中的主体部分它是记录本次所患疾病自发病到本次来院就诊时疾病的发生、发展、演变以及诊疗的全过程。是病史的精华部分，最难写的部分，包括如下内容：（重点和考点）1．起病情况（1）急起：（2）缓起：◎脑栓塞◎肺结核◎心绞痛◎肿瘤◎脑动脉瘤破裂◎风湿性心脏病◎胃肠急性穿孔(3)与疾病起病有关的因素◎脑血栓：常在睡眠中发生◎脑出血：常在激动或紧张时发生（三）、2、患病时间患病的时间是指起病到就诊或入院的时间，根据病人的情况可用年、月、日、时、分钟计算。（急诊、重症精确到分、小时；慢性病以年、月，越具体越好）3、的特点：◎部位◎性质◎程度◎持续时间◎缓解及加重因素◎放射部位心前区痛＋绞痛/压榨性窒息感＋阵发性，持续数分钟＋向左肩、左上肢放射＋休息或舌下含服硝酸甘油缓解，劳累、激动、寒冷加重”。4.病因与诱因(1)病因：◎外伤、中毒、感染(2)诱因：◎气候变化◎环境改变◎情绪波动◎起居饮食失调5.病情的发展与演变（1）主要症状的变化：持续性或间歇性发作，是进行性加重或逐渐好转，缓解或加重的因素。（2）新出现的症状例如：◎肺结核并发肺气肿，突然出现胸痛、严重呼吸因难自发性气胸◎心绞痛，心前区疼痛加剧，持续时间长，舌下含化硝酸甘油不能缓解心肌梗死6.伴随症状(1)定义：在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状。(2)提示：◎常为鉴别诊断的依据例如：腹泻伴里急后重：考虑菌痢◎有可能出现并发症例如：麻疹并发支气管肺炎具有鉴别意义的阴性症状。询问有临床意义的阴性症状按一般规律某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，这种阴性表现称为阴性症状，也为诊断和鉴别诊断重要参考资料。例如：因食用变质食品，发生腹痛、腹泻，根据医生的知识，往往这类病人会伴有呕吐，应询问你有没有呕吐呢?，即使患者回答没有，但询问者应记录不伴呕吐。对于阴性症状的询问也与询问者的医学知识和经验密切相关。7．诊治经过：本次就诊前所采取的处理措施及其效果。患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过什么诊断措施及获得什么结果，但不可用既往的诊断代替自己的诊断。若已经进行过治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。8.病程中的一般情况(1)精神状态(2)体力状态(3)食欲及食量的改变(4)睡眠(5)大小便情况作用：◎全面评估患者病情的轻重和预后◎采取什么辅助措施治疗◎为鉴别诊断提供重要参考资料现病史的书写要求用医学科学的思维与知识整理加工内容详尽，语言简练顺序清楚，段落分明，完全句子多个问题最好分别叙述举例医学的思维和整理加工那是在82年4月的一天，春光明媚，小鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街头。突然间感觉到一阵阵胸痛患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重症状的来龙去脉要描述清楚患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治.3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、症状的来龙去脉要描述清楚深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效.2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻.患病以来患者神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg，大便干结，小便黄少.（四）既往史：包括患者的既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等，尤其是与现病史有密切关系的疾病。1.既往健康情况2.过去患过疾病史：包括各种传染病3.外伤手术史4.预防注射5.输血及血制品史6.过敏史：青霉素、链霉素、磺胺药7.与本次患者有关的情况：◎冠心病患者：是否有高脂血症◎风心病患者是否有过：咽痛、游走性关节痛8.记录顺序：年月先后排列问诊的内容（五）系统回顾：起到“查遗补缺”的作用。是避免在问诊过程中患者或医生所忽略或一楼的除现病以外的其他各系统的疾病而设立的问诊内容，是住院病历不可缺少的部分。八大系统，从上到下。它可帮助医生在短时间内扼要地了解患者除现病以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已经痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾病之间是否存在因果关系。1、头颅五官视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑2、呼吸系统咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难3、心血管系统心悸、活动后气促、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿问诊的内容4、消化系统食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸5、泌尿生殖系统尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物6、内分泌系统与代谢多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经7、造血系统皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤粘膜出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大8、肌肉与骨关节系统疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力9、神经系统头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥10、精神状态幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常问诊的内容（六）个人史：1、社会经历包括出生地、居住地、居留时间（尤其疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好2、职业和暴露史：职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间3、习惯与嗜好起居与卫生习惯、饮食的规律与质量，烟酒嗜好的时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等4、有无不洁性交史，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等、（七）婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。（八）月经史和生育史：月经(月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。)、妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥感染及计划生育状况。等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病（长期使用环磷酰胺、严重肾病）。问诊内容（九）家族史：询问双亲与兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况，特别是有否与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已经死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也要问。问诊内容作业1、问诊的重要性2、问诊的内容？3、问诊中，哪种方法是错误的A态度和蔼B最好病人自己叙述病史C先问容易的问题D危重病人应详细询问病史4、下列哪项不是一般项目A姓名性别B年龄籍贯C出生地住址D习惯嗜好