问诊的重要性

问诊INQUIRY问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。问诊是采集病史的重要手段问诊的重要性⒈通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过，既往的健康状况和曾患疾病的情况以及对现病的诊断具有及其重要的意义⒉在某些疾病尤其是疾病的早期，问诊所得的资料能更早期地作为诊断的依据。⒊在临床工作中有相当一部分疾病的诊断，仅是通过问诊即可以基本确诊。⒋忽视问诊，必使病史采集粗疏，病情了解不够详细确切，势必造成临床工作中的漏诊或误诊。问诊是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作,利于疾病的诊断和治疗。问诊的方法与技巧主动创造一种宽松和谐的环境，以解除病人的不安心情，使病人能平静地、有条理地陈述患病的感受与经过。1．问诊前先进行过渡性交谈。建立良好的医患关系，缩短医患之间的距离。2．问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。3．问诊先由简易问题开始，待病人对环境适应和心情稳定后，再问需要思考和回忆才能回答的问题。4．问诊时医生的态度要诚恳友善，对病人的回答不确切和不满意时，要耐心启发病人思考、回忆。5．根据具体情况采用不同类型的提问，如一般性提问、直接提问和直接选择提问。避免诱导性和暗示性提问，当病人回答的问题与医生的想法有距离时，不应诱导和暗示，以免病人默认医生的诱问而随声附和；避免责难性和连续性提问。6．避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，医生应全神贯注地倾听病人的回答。7．询问病史的每一部分结束时进行归纳总结。8．避免使用有特定意义的医学术语，如鼻衄、隐血、谵妄、里急后重、间歇跛行等。9．注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况，如时间和病情之间的相关关系；诊断、治疗的详细情况等。10．良好的仪表、礼节和友善的举止有助于发展与病人的和谐关系，使病人感到亲切，容易获得病人的信任。注意语言、语调、表情和身体语言的正确使用。11．恰当运用一些评价赞扬与鼓励的语言，促使病人与医生的合作，使病人受到鼓励。12．对病人的一些提问，当不清楚或不懂时，不能随便应付，不懂装懂，也不能简单回答“不知道”。13．了解病人的期望与就诊的目的、要求，提供适当的信息或指导。14．问诊结束时，应感谢病人的合作、告知病人或体语暗示医患合作的重要性，告知患者下一步的诊疗计划。问诊的内容问诊的内容即住院病历所要求的内容。一般应包括以下内容：㈠．一般项目㈥．个人㈡．主诉㈦．婚姻史㈢．现病史㈧．月经史㈣．既往史㈨．生育史㈤．系统回顾㈩．家族史㈠．一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。㈡．主诉为病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的最主要的原因。⒈主诉应用一、二句话加以概括。⒉应尽可能用病人自己的言词，而不是医生对病人的诊断用语。⒊结合病史分析，以选择出更贴切的主诉。㈢．现病史是病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即发生发展及演变。现病史包括七大内容1．起病情况与患病的时间①．有的疾病起病急骤，有的疾病则起病缓慢②．疾病的起病常与某些因素有关③．如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别记录2．主要症状的特点包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。3．病因与诱因应尽可能地了解与本次发病有关的病因和诱因。4．病情的发展与演变主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。5．伴随症状在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。按一般规律在某病应该出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中以备进一步观察。6．诊治经过就诊前已经接受过的其他医疗单位诊治时，则应询问已经做出的诊断，采取过什么治疗措施以及获得什么结果。7．病程中的一般情况记述病人患病后精神、体力状况，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。㈣．既往史既往史包括病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤、手术、预防注射、过敏史，特别是与现病有密切关系的疾病。对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等，也应记录于既往史中。㈤．系统回顾按身体的各系统进行详细的询问可能发生的疾病，是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系，如系现病史以外的本系统疾病也应记述。㈤．系统回顾（续）⒈头颅五官视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。⒉呼吸系统咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。⒊心血管系统心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。㈤．系统回顾（续）⒋消化系统食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、便血、便秘、黄疸。⒌泌尿生殖系统尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。⒍内分泌系统与代谢多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。㈤．系统回顾（续）⒎造血系统皮肤苍白、头晕眼花、乏力、皮肤出血点、淤斑、淋巴结肿大、肝脾肿大。⒏肌肉与骨关节系统疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。⒐神经系统头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。⒑精神状态幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。㈥．个人史1．社会经历出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）受教育程度、经济生活和业余爱好等。2．职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。3．习惯与嗜好起居与卫生习惯，饮食的规律与质量，烟酒嗜好与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉毒品。4．冶游史有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。㈦．婚姻史记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况，夫妻关系等。㈧．月经史月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式：行经期（天）初潮年龄---------------------LMP或绝经年龄月经周期（天）3～6（天）14－－－－－－1992年1月26日（或45岁）28～30（天）㈨．生育史妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数。㈩．家族史询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康情况，应询问是否有患同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。特殊情况的问诊技巧㈠缄默与忧伤及时察觉予以避免理解安抚等待继续㈡焦虑与抑郁注意倾听仔细观察及时发现专科处理㈢多话与唠叨限定主题巧妙引导礼貌相待诚恳表达㈣愤怒与敌意坦然理解不卑不亢谨慎小心保护自己㈤多种症状并存把握关键“一元论”思维先器质、后功能㈥文化程度低下或语言障碍通俗易懂反复核实家属帮忙翻译协助㈦危重、晚期患者简单问诊随后补充真诚关心耐心聆听㈧残疾患者特殊对待家属代述手势表情书面交流㈨老年人简单明了通俗易懂掌握进度反复核实㈩儿童举止表情亲切和蔼亲人代述仔细观察（十一）精神疾病患者多方采集仔细聆听收集材料精神检查入院记录姓名:李XX出生地:广州市性别:女民族:汉年龄:54岁入院日期:2002年4月2日婚姻状况:丧偶记录日期:2002年4月2日职业:家庭妇女病史陈述者:患者本人主诉:反复咳嗽咯痰5年,伴咯血3年。现病史：患者自1997年初因感冒发热后出现咳嗽咯黄色脓痰，症状反复出现，痰量逐渐增多，每日痰量约50-150ml，无臭，清晨起床及晚上躺下时较多。上述症状于冬春季以及天气转凉时易出现且往往伴发热，体温波动在37.5℃~39.6℃之间,但平时无潮热盗汗,应用“先锋IV”，“止咳药水”后（剂量不详），咳嗽咯痰症状可控制，1999年9月1日又因受凉而发生咳嗽咯痰，病后次日突然咯血数口，色鲜红，当时无发热及胸痛，以后每次咳嗽咯痰发作时往往咯血，量多少不定，约5-10ml，每次发病应用“止血药”等治疗后逐渐缓解。2002年3月31日（入院两天）受雨淋后又出现发热咳嗽，先后咯血三次，每次量50ml而由门诊收入院，病者一向较消瘦，病后胃纳尚可，大小便正常。既往史：预防接种史不详，过去无咳嗽气促史，无患肝炎、伤寒等传染病、无牙龈出血、鼻衄、便血史、无手术外伤史、无药物过敏史。个人史：生长在广州，未到过血吸虫流行区，无烟酒嗜好，亦无接触化学药品及刺激性气体史。24岁结婚。丈夫生前体健，去年死于车祸。月经生育史：月经153-402.3.25,育有一子家族史:家庭成员中无高血压、肿瘤、结核等发病情况。思考题医生问诊的临床重要性在于：A．绝大多数疾病经问诊即可确定诊断B．仅为疾病检查提供线索C病史是病情诊断治疗的基础D．通过问诊可以加强医生的基本训练E．问诊重要性大于其它临床各科下述问诊方法，哪一项是正确的？A．问诊中可以经常做些疾病相关情况的引导提示B．可以对病人重复提问C避免使用有特定意义的医学术语D．不要在问诊中核实病人陈述过去的不确切病史E．问诊时医生语音要严肃、锐利下列哪项描述是诱问或逼问？A．您哪里疼痛B．您感觉哪儿不舒服C．您什么时候开始发病的D．多在什么情况下发病的E您上腹痛时向右肩放射吗下列叙述哪项是医学术语？A．心跳B心悸C．饱肚D．拉肚子E．喘气不止问诊时，下列哪句话欠妥？A．病了多久B．您什么情况下疼痛加重C您的大便发黑吗D．您感到哪里不舒服E．您病后用过什么药物治疗问诊时应避免下列哪项？A．一般由主诉开始B．先由简易问题开始C．先进行过渡性交流D．医生的态度要诚恳友善E使用特定意义的医学术语问诊的概念是：A．最主要的症状、体征及疾病演变过程B．最主要的症状及伴随症状C．最主要的症状及主要诱因D．最主要症状起病情况E最主要症状、体征及时间