高危甲状腺癌

高危甲状腺癌的超声与临床对策四川省人民医院岳林先2016-03•甲状腺癌是女性上升最快的恶性肿瘤；•韩国以每年25%的速度飙升；•韩国是美国的15倍，英国的6倍；•但是，甲状腺癌导致的死亡率并不上升。•失误•超声作为甲状腺体检的常规手段。•大量的隐匿性的、亚临床的甲状腺微小癌被提前检出。•导致严重的过度诊断和过度治疗。甲状腺癌的处理•低危的微小癌•尚未生育的年轻女性•密切观察，可以避免不必要的手术；•待到肿瘤进展时再手术，并不影响疗效。•高危•甲状腺癌要积极手术+淋巴结清扫。•何为高危甲状腺癌？•发展快，侵蚀强，转移早，恶性程度高。•背侧TMC（侵犯喉返神经）•贴近包膜（淋巴结转移）高危甲状腺癌的超声表现1.DSV2.TPC＞2cm3.US检出淋巴结转移4.血流信号丰富的癌灶5.侵犯甲状腺包膜的癌灶6.贴近后包膜的TMC7.峡部癌灶30x15mm高危TPC低危低危LN(-)Doctor，F，33，RT-N观察3y无变化甲状腺癌灶切除范围•全甲状腺切除•1.有多灶性生长•2.腺体内残留病灶复发，二次手术困难•3.有利放射性碘Ⅰ131治疗和TG监控。•4.手术难度大，可避免严重并发症。•单侧切除（多主张）：•理论依据：•具有临床意义的复发远低于病理学检出TMC•单/全切成活率（无差异），单-生活质量优于全-•随访中对侧出现肿瘤，并不增加手术难度和并发症。•全切术并发症少？不代表医院的真实水平全切指针（无争议）：•颈部辐射史•肿瘤直径＞4cm•甲状腺癌的相关突变基因（BRAF，RET/PTC）•细胞学怀疑双侧恶性变•全切的手术风险大于单切：•永久性甲减•喉返神经损伤•永久性甲状旁腺功能低下•术后出血Ⅵ区淋巴结清扫•cN1a行Ⅵ淋巴结清扫达成共识。•cN0的预防性清扫有争议，反对意见：•1.Ⅵ淋巴结转移不影响整体成活率，即使清扫也不改善预后。•2.增加喉返神经和甲状旁腺损伤的概率•3.病理学发现的淋巴结转移复发率很小（较US发现）•4.Ⅵ淋巴结预防性清扫并不降低甲状腺术后复发率。—不主张预防性.Ⅵ区淋巴结清扫—•主张同侧.Ⅵ区淋巴结清扫：•1.Ⅵ区淋巴结是最常见的转移和复发部位•2.（即使影像学和术中探查阴性的cN0的TMC也有很高的淋巴结转移率）•3.有利于手术的根治性•4.Ⅵ区淋巴结转移与颈侧区转移呈正相关•5.对年龄＞45岁TNM分期偏低（提高）•6.能避免再次手术因瘢痕损伤旁腺和喉返神经•Ⅵ区淋巴结清扫•1.Ⅵ区淋巴结转移是颈侧区淋巴结转移的危险因素•2.峡部肿瘤：清扫双侧Ⅵ区淋巴结•3.单侧Ⅵ区淋巴结转移是对侧风险的独立因素•4.甲状腺髓样癌易于淋巴结转移颈侧区淋巴结转移颈侧区淋巴结转移不影响预后颈侧区淋巴结转移•颈侧区淋巴结转移•不影响预后F，45，LT术后1y，Ⅵ-LNf，45，TPC，全切术后1yⅥ、Ⅲ-LNYS-F-19-DSV术前双侧颈部淋巴结转移甲状腺癌的再次手术•首次切除范围不足•淋巴结清扫不规范•手术难度大•疤痕易导致喉返神经和甲状旁腺损伤。•因为规范，所以专业；•因为专业，才能领先。•培训甲状腺外科医师•甲状腺手术＜30例/年，不建议做甲状腺癌手术。•影像学医师要准确分类，检出Ⅵ区淋巴结，识别异常淋巴结。