高血压与肾脏损害

高血压与肾脏病安徽医科大学第一附属医院肾内科张伯科高血压与肾脏病•引言•JNC7的启示•高血压肾损害•肾性高血压•肾脏受损害时高血压难以控制的原因•高血压与肾损害共病状态下治疗策略•临床常用降压药物的应用体会前言高血压与肾脏疾病：“狼狈为奸”、危害健康终末期肾脏病病因构成：发达国家高血压肾小动脉硬化症仅次于糖尿病肾病，居第二位。慢性肾脏疾病：多数伴有程度不同的高血压。前言交流重点：1.高血压与肾脏损害的相互影响2.肾脏损害时高血压难以控制的非医学因素3.高血压与肾脏损害共病状态下高血压的治疗高血压与肾脏病•引言•JNC7的启示•高血压肾损害•肾性高血压•肾脏受损害时高血压难以控制的原因•高血压与肾损害共病状态下治疗策略•临床常用降压药物的应用体会JNC7的背景美国《高血压的预防、发现、评估与治疗》全国联合委员会第七届学会报告（JNC7）是依据循证医学原则，深入探究各类论文数据，荟萃专家意见，形成高血压指南。JNC7的要点•对成人高血压的分类更趋合理，引入高血压前期概念，强调多数高血压都可得到有效预防和控制，关键是控制收缩压。•高血压的控制是技术转换问题，涉及需要转换的技术，有效实施该技术的系统和对成功的渴望三个方面18岁以上成人高血压JNC7分类正常：收缩压120mmHg／舒张压80mm；高血压前期(prehypertension)：120—139／80—89mmHg；高血压I期：140—159／90—99mmHg高血压Ⅱ期：≥160／100mmHg意义以前把高血压分为最佳、正常、正常高限和高血压I、Ⅱ、Ⅲ期，有时会产生混淆和误导。特别对正常高限，医生和患者易忽视，而得不到足够重视。意义高血压为生活方式综合征的一种表现。生活方式综合征是指由于摄人过多热卡，摄人过多饱和脂肪、钠、酒精，消耗热卡不够，主动或被动吸烟导致的一系列临床状况或疾病。除高血压外，生活方式综合征还包括代谢综合征、肥胖、血脂紊乱、心血管疾病、癌症、骨质疏松症、抑郁症、性功能低下和2型糖尿病意义成功预防高血压联合行动:临床医生、卫生行政主管机构、卫生保健购买者以及社区服务系统。整体防治计划:调整生活方式、环境开发以及临床干预。存在问题:社会科学理论创新和组织发展作用虽大，但并不能一劳永逸的解决所有问题。JNC7的成功之处1.血压分类方式简明扼要，便于掌握应用2.强调将研究成果转换为应用技术3.高度重视医患双方在充分沟通，取得共识、相互信任基础上主动参与高血压防治过程4.“高血压前期”概念促进CVD防治战线前移，变消极防御为主动阻击。JNC7存在的问题1.复杂问题简单化对已有肾、脑、眼等靶器官损害或心血管疾病重视不够2.价值取舍偏倚过分强调利尿剂应用价值，用经济因素取代科学证据，容易忽视远期治疗获益3.研究方法缺陷循证医学要求客观评估全部证据(正面、负面、中性)及其质量，不应随意取舍，JNC摈弃大量研究成果，有失科学、公允JNC7的启迪•知识更新当代医务人员一定要适应时代发展，加快知识更新步伐；•学以致用要重视将研究成果应用于临床实践，通过临床实践完善理论研究；•角色转换临床医生要由传统点对点式从业模式转变为临床医生与社会工作者相结合的工作模式JNC7的启迪•知识结构医务人员的知识结构要突破所在专科限制•创新与继承中国的传统教育体系偏重于知识传授，厚重有余，活力不足，不利于创造能力的形成。创新是一个民族进步的灵魂，是一个国家兴旺发达的不竭动力。以消化吸收再创新为主要形式的自主创新，对我们提高诊疗水平具有重要意义。脱离我们的实际情况，对外国的成功经验全盘接受或完全否定，都是不足取的。高血压与肾脏病•引言•JNC7的启示•高血压肾损害•肾性高血压•肾脏受损害时高血压难以控制的原因•高血压与肾损害共病状态下治疗策略•临床常用降压药物的应用体会高血压肾损害原发性高血压病起病:血压持续升高5～10年后可出现轻到中度肾小动脉硬化.病理特点:主要侵犯肾小球前小动脉，逐步引起入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓形动脉肌层及内膜增厚，大约10～15年后引起肾脏血供减少，进而继发肾实质(包括肾小球及小管)及肾间质损害。近曲小管Capsulespace出球小动脉Pedicel足细胞内皮细胞球旁细胞肾小囊壁层肾小球结构示意图肾小动脉硬化(镜下)肾小动脉纤维素样坏死高血压男性、老年人或合并糖尿病、高血脂、高尿酸缺血肾单位肾小球硬化肾小管萎缩健存肾单位代偿性肥大,球内高压，高灌注及高滤过肾血流自身调节以入球小动脉为中心调节目标，由肾交感神经，肾自身分泌激素及血管内皮细胞共同完成，通过肾血流量(RBF)及球内压的改变来维持相对稳定的肾小球滤过率(GFR)。交感神经入球小动脉出球小动脉交感神经张力α受体++++β受体--多巴胺受体----•说明：+增加张力，-降低张力肾自身分泌激素入球小动脉出球小动脉自身调节+或-+或-血管紧张素Ⅱ+++++加压素++心钠肽--+或-前列腺素--原发性高血压肾血管调节异常最终使尿钠排出减少，RPF及GFR下降。肾交感神经调节紊乱血液动力学异常出入球小动脉张力改变球内压升高球旁细胞释放肾素直接作用于肾小管“无调节功能”高血压病此种患者高钠负荷下不能相应地增加RPF来增加排钠，低钠时也不会降低RPF来减少排钠，常对灌注血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)无反应，肾素(PRA)正常或偏高，较易发生肾损伤。高血压未能有效控制的后果常有肾小管小球功能同时受损。表现为夜尿量增多，先有微量白蛋白尿，当GFR明显下降出现Scr和BUN增加。微量白蛋白尿的意义:与血糖调节中的糖化血红蛋白(HbA1C)类似。高血压病人合并微量白蛋白尿表明血压未能很好控制，微量白蛋白尿与心血管病死亡率有关，与肾脏病死亡率无直接关系。血压持续重度升高对肾脏影响肾小球发生节段坏死及增生性病变，肾小球毛细血管内血栓形成，球囊粘连，系膜细胞增生等病变。RAS及交感神经处于激活状态，在多种细胞因子参与下血压更高，形成“恶性循环”。临床上表现为DBp130mmHg，眼底渗出，出血，视乳头水肿，肾功能衰竭，血尿，蛋白尿等。恶性高血压(MaliganantHypertension，MHT)由原发或继发性高血压导致的—组临床综合征，常累及心、脑、肾等多个实质性脏器。如不积极治疗，患者病变进展迅速，病情急剧恶化以至死亡。恶性高血压引起的肾脏损害可累及肾小动脉、肾小球和肾小管间质。恶性高血压临床表现尿液分析:不同程度的蛋白尿或血尿。其中1／3呈大量蛋白尿(尿蛋白≥3.5g/24hr）。20％呈无痛性肉眼血尿。75％有无菌性白细胞尿。可有红细胞管型、透明及颗粒管型。肾功能：多数在血压升高的同时恶化。部分病人起病初期肾功能可正常。随病变发展，肾功能进行性恶化，数周或数月内进入终末期肾衰竭。少数有恶性少尿型肾功能衰竭。高血压与肾脏病•引言•JNC7的启示•高血压肾损害•肾性高血压•肾脏受损害时高血压难以控制的原因•高血压与肾损害共病状态下治疗策略•临床常用降压药物的应用体会肾性高血压肾性高血压：分为肾实质性高血压、肾血管性高血压和内分泌性高血压三大类，其中以肾实质性高血压最常见(约占高血压的5～10%)，是继发性高血压的主要原因。肾实质性高血压常见原因：慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、硬化病、糖尿病肾病、血管炎肾损害、多囊肾、梗阻性肾病、先天性肾发育不全、返流性肾病、急性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、IgA肾病、肾结核、肿瘤、创伤等。调节血压是肾脏的重要功能肾脏是调节水、电解质平衡的重要脏器，并具多种内分泌功能，与高血压关系十分密切。体内多种内分泌激素、血管活性物质和交感神经系统均可直接调节肾脏对水和钠盐的排泄、或通过调节肾内血流动力学而间接影响钠平衡。各种原因导致功能性肾单位丧失均可引起持续高血压。高血压导致的血流动力学紊乱会进一步加重肾脏损害。肾性高血压发生机制慢性肾脏病钠水潴留血容量增加容量依赖性肾内降压物质分泌减少：激肽、前列腺素等肾缺血RAAS激活肾素依赖性高血压加重肾脏损害高血压直接导致肾小球内压增高收缩出球A＞入球A的血管活性物质:AngⅡ扩张入球A＞出球A的药物等:二氢吡啶类CCBs肾小球内压增高导致肾小球高灌注、高滤过加重尿蛋白对肾小管细胞毒性作用等，促进肾间质纤维化糖尿病肾病高血压和微量白蛋白尿(尿白蛋白30～300mg／d)是糖尿病患者内皮细胞损伤和心血管疾病预后不良的标志，伴微量白蛋白尿的糖尿病患者发生心血管疾病的风险是非糖尿病或不伴微量白蛋白尿的糖尿病患者的2倍。1型与2型糖尿病肾病主要表现为肾小球高滤过、微量白蛋白尿并进而发展成显性蛋白尿，最后进入不可逆肾功能损害。长期观察表明严格血压控制对伴高血压的糖尿病患者极其重要。原发性肾小球肾炎高血压是慢性肾脏疾病持续进展的最突出危险因素。慢性肾脏疾病患者肾脏生存率：高血压(≥130／90mmHg)是IgA肾病肾脏存活率低、预后较差的重要指标之一。肾功能恶化进展指数：伴有高血压的膜增生性肾炎患者肾功能恶化进展指数是无高血压者的10倍；在病理损害程度相同的情况下，伴高血压的系膜增生性肾小球肾炎患者6年和l0年肾脏存活率均明显低于无高血压的同类患者。原发性肾小球肾炎视网膜病变：在血压水平相同情况下肾性高血压患者视网膜病变的发生率明显高于原发性高血压患者。心血管并发症：肾性高血压不仅可导致心血管并发症发病率及死亡率增加，而且会加速病情进展，是肾功能损害恶化的直接危险因素.维持性血液透析患者ESRF患者高血压发生机制主要有三方面，即容量负荷、肾素一血管紧张素系统激活以及交感神经兴奋过度，此外还有基因背景、尿毒症毒素、促红素以及继发性甲旁亢等。美国ESRF人群不断增加，目前已达30万。其中75％的血液透析(HD)患者合并高血压。高血压是影响HD患者死亡率的独立危险因素。血透患者血压控制欠佳原因1.大部分HD患者上肢血管通路影响定时监测血压，而监测下肢血压又不可靠；2.透析间期的血压水平与体重增加程度有关；3.因担心血管通路受测量血压影响而引发“白大衣现象”；4.患者在医院外不能定期监测血压。ESRF患者的血压究竟控制在何种水平比较合适，目前也无定论。肾血管性高血压肾动脉本身病变见于肾动脉内膜粥样硬化斑块、肾动脉纤维组织增生、非特异性大动脉炎、先天性肾动脉异常、肾动脉瘤、结节性动脉周围炎、肾动脉栓塞或血栓形成、梅毒性肾动脉炎、肾蒂扭转、肾动静脉瘘及腹主动脉瘤波及肾动脉等。肾血管性高血压肾动脉受压:见于肿瘤、囊肿、血肿、纤维索带、肿大淋巴结等压迫肾动脉。临床表现:肾血管性高血压好发于30岁之前及50岁之后，临床表现为难以控制的高血压，腰部或胁腹部疼痛，上腹部或肾区可闻及血管杂音，影像学检查两侧肾脏大小、显影密度有差别，血管造影可见血管狭窄，血浆肾素活性增高等。肾动脉狭窄肾内分泌性高血压•肾素分泌瘤•Wilms瘤、肾胚胎瘤、透明细胞癌等异位分泌肾素的肿瘤。•临床特点:不易控制的高血压，多尿、夜尿增多，低钾性碱中毒，多毛、肥胖等。高血压与肾脏病•引言•JNC7的启示•高血压肾损害•肾性高血压•肾脏受损害时高血压难以控制的原因•高血压与肾损害共病状态下治疗策略•临床常用降压药物的应用体会肾脏受损时高血压难以控制的原因高血压与肾脏损害共病状态下，一般治疗措施通常难以有效控制血压，往往在使用包括一种利尿剂在内的足量的3种降压药物治疗后仍然达不到目标血压。对于此类顽固性高血压，在除外高血压的原因后临床医生应仔细分析血压未达标的原因。我们自己在实践中体会到导致血压难以控制的原因以“六不”最为多见。思想重视程度不够高血压和慢性肾脏疾病早期，常无明显的自觉症状和体征，往往是在常规体检或因其它疾病就诊时发现。受认知程度和现有医疗保健体制限制，患者多对高血压和肾脏损害的长期严重后果缺乏明确的认识，思想上未引起充分重视，因而对治疗的依从性差。效益/成本评估不当很多患者认为高血压需要长期治疗，给工作、学习和生活带来不便，因为怕麻烦、不愿意因治疗高血压而增加经济负担或影响升迁机会，忽视了治疗高血压对健康、工作、学习和生活带来的益处。不良生活方式不改改革开放以来，我国国民经济发展取得巨大成就，人民物