高血压危象和治疗

高血压危象和治疗一、概念：短期内血压急剧升高，舒张压超过120或130mmHg并伴有一系列严重症状甚至危及生命的临床现象，称为高血压危象。二、分型高血压急症高血压亚急症•高血压急症指血压升高大于180/120mmHg伴有急性进行性靶器官病变，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药。高血压急症包括：1高血压脑病2急进性/恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害3高血压合并颅内出血/蛛血4急性肾功能衰竭合并严重高血压5高血压合并急性左心衰/肺水肿6高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死7急性主动脉夹层动脉瘤8子痫9嗜铬细胞瘤•高血压亚急症也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在几小时内将血压降低，不一定需要静脉用药。包括急进性/恶性高血压，无心、肾和眼底损害、先兆子痫、围手术期高血压等。•高血压次急症的治疗•急进型高血压若一般情况良好可选用口服降压药，以免血压下降过快过低，造成心、脑肾供血不足。可选用药物有硝酸甘油、硝普钠、利尿剂(如双克)、钙拮抗剂、美托洛尔、ACEI、压宁定等。高血压急症的药物选择三、高血压急症的治疗进ICU,持续监测血压、尽快应用合适降压药。降压目标是静脉输注降压药，1小时使平均动脉血压下降但不超过25％，在以后的2－6小时内血压降到约160/100－110mmHg。（急性缺血性卒中、主动脉夹层除外）高血压急症的药物选择•各类高血压危象的发病机制、临床表现和靶器官的损害程度都不一样，因此，在治疗时选择的药物也应有区别。•高血压急症主要为缩血管的血管活性物质增多，特别是在嗜铬细胞瘤患者。因此应首选酚妥拉明、压宁定和拉贝洛耳。1、血管扩张剂硝普钠•直接扩张小动脉和小静脉，作用迅速，降压作用强，但作用持续时间短。•25-50mg加入250-500ml液体中，以10-400μg速度静脉滴注，根据血压进行调节，并监测血压。硝酸甘油•主要扩张静脉，对动脉也有一定的扩张作用。•5-10mg加入250ml液体中，以30-50μg速度滴注。2、肾上腺素能受体阻滞剂酚妥拉明α1、2受体阻滞剂，适用于嗜铬细胞瘤。5-10mg加10%GS20ml缓慢静注，血压下降后10-20mg加入250-500ml液体中维持。压宁定选择性α1受体阻滞剂，25mg+10%GS40ml静注，10min后起效，15-30min作用达高峰。拉贝洛尔兼有α和β受体阻断作用。降压的同时并不减少脑血流，适用于脑血管意外者。心力衰竭、哮喘和心动过缓者禁用。3、钙拮抗剂硝苯地平:•扩张外周小动脉，降低外周阻力，降低血压。•10mg舌下含服，5min起效15-30min达高峰。作用持续4小时以上。•可头痛心悸、面潮红。有引起急性脑血管病的危险。尼卡地平:•作用与硝苯地平相似，对脑血管也有扩张作用，用于肾性高血压和其他药物效果不好者。•1-2mg+10%Glucose20ml缓慢静脉注射，5min起效，继以10mg+10%Glucose250ml静脉滴注维持。高血压脑病和主动脉夹层需紧急降压，将血压稳定于160/100mmHg为宜，首选硝普钠，20μg/min开始视血压和病情可逐渐增至200～300μg/min，对合并有冠心病、心功能不全者可选用硝酸甘油，副反应较少，其次可选用二氮嗪、拉贝洛尔等。四、需立即治疗的高血压急症嗜铬细胞瘤危象：可选用酚妥拉明5-10mg静注使血压降至180/110mg可减量改口服药维持。蛛网膜下腔出血收缩压超过180mmHg时，应给予降压治疗，在6～12h内将平均动脉压降低20％－25％，或达到目标水平170～180mmHg。四、需立即治疗的高血压急症颅内出血•血压低于180/105mmHg，无需控制血压。•血压在180～230/105～120mmHg，可静脉给予拉贝洛尔，也可口服降压药物。•血压超过230/120mmHg，静脉给予拉贝洛尔。•舒张压超过140mmHg，应使用硝普钠。•目标：原来血压正常者降至160～170/100mmHg，高血压者降至180/110mmHg。四、需立即治疗的高血压急症脑梗死伴高血压参照颅内出血的降压方案，也可应用尼莫地平。不稳定型心绞痛和急性心肌梗死血压显著增高者首选硝酸甘油静滴，使之舒张压100mmHg左右或症状改善。如血压极高或硝酸甘油无效，应改为硝普钠。急性左心衰竭和肺水肿如血压≥230/120～130mmHg，宜应用硝普钠使之降至接近正常水平，亦可静脉滴注硝酸甘油。四、需立即治疗的高血压急症