高血压合并冠心病的优化治疗

高血压合并冠心病的优化治疗南京医科大学第二附属医院心内科龙明智KeyQuestionsCurrentstatusofhypertensionwithCADWhatdrugsshouldyouuse?BloodpressuregoalsAssociateandreflection中国心血管病报告2013心血管病是中国居民的首位死亡原因高血压是导致心脑血管病的第1位危险因素2013年中国高血压人数2.7亿全国每年约有350万人死于心血管病高血压是我国严重的公共卫生问题《中国心血管病报告2014》《中国心血管病报告2014》1990-2013年中国城市、农村居民心血管病死亡率变化谢谢！降压可减少心脑血管事件发生（BPLTTC数据）BPLTTC.Lancet2003;362:1527-350脑卒中CHDCV死亡全因死亡38%22%11%血压降低8/4mmHg时，心脑血管事件降低比例CV事件18%心脑血管事件降低比例(%)-10-20-30-4022%N=162,341陈灏珠等主编。实用内科学。人民卫生出版社。2011年。P1525•冠状动脉粥样硬化患者60%-70%有高血压•高血压患者4倍于血压正常者患冠心病高血压和冠心病协同发病率高•收缩压每升高10mmHg，致死性心肌梗死风险增加31%KeyQuestionsCurrentstatusofhypertensionwithCADWhatdrugsshouldyouuse?BloodpressuregoalsAssociateandreflection2015年3月31日，AHA/ACC/ASH联合发布“冠心病患者高血压治疗的科学声明”降压药物的选择：1、高血压合并慢性稳定性心绞痛患者可使用下列药物进行治疗：（1）有心梗病史的患者可予β受体阻滞剂；（2）有心梗病史、左心室收缩功能障碍、糖尿病或慢性肾脏病患者可予ACEI或ARB；（3）噻嗪类或噻嗪样利尿剂（I，A）2、若ACS患者无β受体阻滞剂使用禁忌，应选择β受体阻滞剂进行初始降压治疗，并在发病24小时内开始口服β受体阻滞剂治疗（I，A）3、若患者有心梗病史，且存在高血压、左心室功能障碍、心衰或糖尿病，应用ACEI（I，A）或ARB类药物（I，B）2010中国高血压防治指南（1）非药物治疗和危险因素处理包括戒烟、控糖、锻炼、降脂，以及减重。有充分证据表明，如无禁忌证，需应用他汀类药物以及抗血小板药物阿司匹林，不能使用阿司匹林者应使用氯吡格雷（2）β受体阻滞剂此类药物是治疗稳定性冠心病的基石，并可降低血压，降低病死率。糖尿病并非应用β受体阻滞剂的禁忌证。（3）其他如有β受体阻滞剂使用的禁忌症，可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂，尤其长作用的制剂（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释或缓释制剂）或长作用的非二氢吡啶类制剂（如维拉帕米或地尔硫卓）。其他可应用的药物还有ACEI（HOPE和EUROPA）和噻嗪类利尿剂（ALLHAT）伴稳定性心绞痛的高血压治疗2010中国高血压防治指南常需采用综合性治疗方案，包括卧床休息、持续心电监护、氧疗、静脉给予硝酸酯类药物、应用吗啡，以及β受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓）。β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂均应在无禁忌证，且无低血压或心衰状况下应用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压，或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI。利尿剂对于长期的血压控制，尤其患者伴容量超负荷，往往也是必需的。伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血压2010中国高血压防治指南此类患者的治疗与上述的不稳定性心绞痛或非ST段抬高心肌梗死相似，不过，溶栓治疗、直接PCI，以及控制心律失常等治疗可能更重要，更具紧迫性。β受体阻滞剂和ACEI适用于所有没有禁忌证的患者。血流动力学稳定（无低血压、心衰或心源性休克）的患者可以立即开始应用β受体阻滞剂。CCB一般不宜使用，除非患者有应用β受体阻滞剂的禁忌证，或伴严重的梗死后心绞痛、室上速等且应用其他药物未能有效控制者，或者用于辅助性进一步降低血压的治疗。伴ST段抬高心肌梗死的高血压2012年《二氢吡啶类CCB在慢性稳定型冠心病中应用》中国专家共识慢性稳定型心绞痛合并高血压的患者（特别是老年患者）可应用长效二氢吡啶类CCB作为初始治疗药物之一；血压正常的慢性稳定型心绞痛患者首选β-受体阻滞剂，必要时可换用或加用二氢吡啶类CCB当冠心病患者不能耐受β-受体阻滞剂或β-受体阻滞剂作为初始治疗药物疗效欠佳时，可使用CCB作为减轻症状的治疗药物；当β-受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可联合使用长效二氢吡啶类CCB推荐使用具有明确临床研究证据的长效二氢吡啶类CCB，避免使用短效制剂除血管痉挛性心绞痛以外，急性冠脉综合征患者一般避免使用CCB中国心血管杂志.2012;17(4):241-244.2013ESC稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病管理指南:预防事件：•如果患者有其他的合并症(如心力衰竭，高血压或糖尿病)，推荐使用ACEI或ARB（IA类推荐）EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublished,201317特殊情况下降压药物的选择——2013ESH/ESC2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertensionKeyQuestionsCurrentstatusofhypertensionwithCADWhatdrugsshouldyouuse?BloodpressuregoalsAssociateandreflection2010中国高血压指南2014JNC8高血压合并冠心病降压目标130/80mmHg1.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616.2.ManciaG,etal.EurHeartJ.2007;28(12):1462-536.3.BritovAN,BystrovaMM.Kardiologiia.2003;43(11):93-7.4.ChiangCE,etal.JFormosMedAssoc.2010;109(10):740-73.5.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151202013ESH/ESC对高血压目标值的推荐2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension2015年3月31日，AHA/ACC/ASH联合发布“冠心病患者高血压治疗的科学声明”降压目标值1.对于高血压合并冠心病的患者，以＜140/90mmHg为血压目标值进行心血管事件二级预防是合理的。（IIa，B）2.较低的血压目标值（130/80mmHg）可能适用于某些冠心病、有心梗病史、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或冠心病等危症（颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤）患者。（IIb，B）3.存在心肌缺血证据的DBP升高合并冠心病患者，应缓慢降压；合并糖尿病或60岁以上患者DBP60mmHg时应当谨慎。脉压差大的老年高血压患者降SBP时可引起DBP降低（60mmHg），此时医生应对患者的症状和体征进行仔细评估，特别是心肌缺血表现。（IIa，C）高血压合并冠心病治疗困惑及思考2010年美国高血压学会(ASH)高血压联合治疗推荐LessEffectiveAcceptablePreferredβ阻滞剂+利尿剂CCB(二氢吡啶类)+β阻滞剂CCB+利尿剂肾素抑制剂+利尿剂肾素抑制剂+ARB噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+β阻滞剂ARB+β阻滞剂CCB(非二氢吡啶类)+β阻滞剂中枢降压药+β阻滞剂A.H.Gradmanetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)42–50优先选择的只有两大类2010中国高血压防治指南推荐高血压联合治疗方案2010年指南优先推荐一般推荐不常规推荐KeyQuestionsCurrentstatusofhypertensionwithCADWhatdrugsshouldyouuse?BloodpressuregoalsAssociateandreflection联想与思考Associateandreflection1、β阻滞剂的争议：NICE指南2、CCB风波：循证，内皮保护3、ARB的争议：ONTAGET研究4、J型曲线5.种族差异及药物基因多态性6.联合治疗概念：狭义和广义7.高血压合并多重危险因素的优化治疗方案8.RDN的应用……求索无止境Theserecommendationsarenotasubstituteforclinicaljudgment,anddecisionsaboutcaremustcarefullyconsiderandincorporatetheclinicalcharacteristicsandcircumstancesofeachindividualpatient.（JNC8）谢谢Page31