高血压合并慢性心衰病例分析

安徽省立医院心内科范西真病例分析：高血压合并慢性心衰应用β受体阻滞剂CV-1112-BE-0032有效期至2012年12月13905510437基本情况•患者秦某某，男性，61岁•主诉：活动后呼吸困难伴下肢浮肿一个月•现病史：五年前，因登山时突感头晕、心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，经常有头晕发生，稍微活动即感气短、胸闷，无心前区疼痛。曾在当地诊断为“心律不齐”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，气短明显，活动后呼吸困难，偶有夜间憋醒，高枕卧位，尿少，2周前出现两下肢浮肿，自服利尿剂好转，近一周咳嗽、咳痰，为进一步治疗而来院基本情况（续）•既往史：二十余年前发现高血压（170/100mmHg），未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒•家族史：无•服药情况：强心、利尿，未用倍他乐克，但血压仍然偏高，且心率偏快体格检查•基本生命体征：T37.8℃，P126次/分，R20次/分，BP160/96mmHg•一般情况：神清合作，平卧位，口唇无发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大•心肺体检：两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率142次/分，心前区可闻II/6级收缩期吹风样杂音•腹软，肝肋下0.5cm，无压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢无明显凹陷性水肿。双肾区无叩痛，腹主动脉、双侧肾动脉区未闻及血管杂音实验室检查•血常规：WBC6.64x109/l，N74.9%，Hb133g/l，RBC4.29x1012/L•尿常规：尿蛋白(＋)，比重1.016，镜检（-）•肾功能：尿素氮7.0mmol/L，肌酐：113umol/L•肝功能：谷丙转氨酶56u/L，总胆红素：19.6umol/L•BNP:360pg/ml辅助检查•胸片示：两肺纹理较强，边缘模糊，心影增大，主动脉型心影，左下心缘弧度延伸，心胸比率0.62，升主动脉迂曲扩张辅助检查•心电图示：P波消失，代之以大小不等的f波代替，QRS波群基本正常，心室律极不规则，频率142次／分辅助检查•超声心动图示：LA:4.72cmLVD:7.07cmLVS:6.20cmLVEF:0.43全心大，左心为主，左室壁运动减弱，心功能不全，瓣膜退行性变伴轻度反流，中度肺动脉高压讨论1•该患者的诊断？BP160/96mmHg男性61岁、吸烟心电图心脏彩超无心力衰竭患者状况考虑因素血压水平心血管病危险因素靶器官损害糖尿病并存的临床情况诊断思路诊断•高血压性心脏病，心房纤颤，心功能III级•高血压病（2级，极高危）•肺部感染诊断依据•高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（偶有夜间憋醒）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率•高血压病（2级，极高危）：二十余年高血压（170/100mmHg）；现在BP160/100mmHg；心功能III级•肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音•该名患者的治疗方案为何？•是否需要加用β受体阻滞剂？讨论2治疗方案•控制血压•治疗心衰，改善预后•控制感染•控制危险因素，改善生活方式慢性心衰的药物治疗•利尿剂•ACEI/ARB•β受体阻滞剂•地高辛•醛固酮受体拮抗剂标准治疗可选择治疗1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95交感神经激活致心衰的机制b1受体b2受体心肌细胞肥厚和凋亡，心室重构、扩张和心肌缺血、心律失常a1受体心脏交感激活肾脏、血管交感激活血管收缩水钠潴留中枢交感神经系统激活b受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制•慢性收缩性心衰时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害，人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而心肌重构是心衰发生发展的主要病理生理机制。这就是应用β受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95b受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制（续）•β受体阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作用的药物，以往一直禁用于心衰•β受体阻滞剂治疗初期对心功能有明显抑制作用，左室射血分数（LVEF）降低；但长期治疗（＞3个月）则可改善心功能，增加LVEF；治疗4-12个月，能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转•这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是β受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”•β受体阻滞剂是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范例，是慢性心衰治疗模式改变的又一个里程碑1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95•所有慢性、稳定性的心衰患者都需要β受体阻滞剂治疗，而且需终身使用•除非有禁忌症或不能耐受：哮喘心动过缓二度及以上房室传导阻滞（除非已安置起搏器）症状性低血压心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用哪些心衰患者需要b受体阻滞剂治疗？1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95•改善临床情况和左室功能，降低死亡率、住院率，且独特之处在于能显著降低猝死率防止、延缓和逆转心肌重构抗心律失常作用抗心肌缺血作用抗高血压作用心衰患者从b受体阻滞剂的长期治疗中能获得什么益处？1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95•迄今已有20个以上应用β受体阻滞剂治疗慢性心衰的安慰剂对照随机试验。入选者均有收缩功能障碍（LVEF35%～45%），NYHA分级主要为Ⅱ、Ⅲ级，也包括病情稳定的Ⅳ级和心梗后心衰患者。试验结果一致显示，在应用ACEI和利尿剂的基础上，加用β受体阻滞剂长期治疗能改善临床状况和左室功能，降低住院率，使死亡危险性进一步下降36%，提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相加的有益效应。b受体阻滞剂治疗慢性心衰的循证医学证据1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95b受体阻滞剂治疗慢性心衰的主要试验34%累积死亡率(%)20155010P=.0062(经调整)美托洛尔CR/XL(n=1990)安慰剂(n=2001)USCarvedilolTrials2无事件生存概率卡维地洛l(n=696)安慰剂(n=398)天P.0010.0010020030040065%1.00.80.70.9MERIT-HF3生存率(%)1009080607006000400300200100卡维地洛(n=1156)安慰剂(n=1133)500600040030020010050035%P=.00013COPERNICUS50.02004008001.00.80.6P.000134%比索洛尔(n=1327)安慰剂(n=1320)CIBIS-II40600生存概率2.PackerMetal.NEnglJMed.1996;334:1349–1355.3.MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;253:2001–2007.4.CIBIS-IIInvestigators.Lancet.1999;353:9–13.5.PackerMetal.NEnglJMed.2001;344:1651–1658.天天天3.MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;253:2001–2007.NYHAII12%64%24%心衰恶化其他猝死死亡例数=103NYHAIV56%11%33%心衰恶化其他猝死死亡例数=27NYHAIII26%15%59%心衰恶化其他猝死死亡例数=232MERIT-HF试验中死亡病例分析心脏性猝死是心衰死亡的主要原因p=0.0002MERIT-HF试验：美托洛尔显著降低心衰患者的猝死率达41%猝死率(%)安慰剂组美托洛尔组危险性降低=41%随访月0369121518211296303.MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;253:2001–2007.•心脏性猝死是心衰死亡的主要原因•根据MERIT-HF亚组分析，在NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级患者中猝死分别占心衰死因的64%、59%和33%，•而β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率，这是其他药物所未有的，也正是β受体阻滞剂在慢性心衰治疗中地位不可取代的有力证据b受体阻滞剂治疗心衰的独特之处1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95•何时开始治疗？•选用何种β受体阻滞剂？•如何使用？•如何监测？b受体阻滞剂用于心衰治疗的几个关键问题何时开始治疗？•体液潴留消退(适当使用利尿剂)•病情稳定，无论住院或门诊•纽约心脏学会（NYHA）分级IV级/严重充血性心力衰竭需要专业医师指导•审核其他治疗，避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药物、非甾体抗炎药1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95并非所有的β受体阻滞剂!选用何种β受体阻滞剂？•选用临床试验证实有效的药物：美托洛尔比索洛尔卡维地络1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95如何使用？•从小剂量开始•缓慢增加剂量，剂量加倍间隔时间不短于2周•目标剂量，或者如果不能耐受时使用的最高剂量1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95起始剂量目标剂量酒石酸美托洛尔片6.25mgbid/tid50-100mgbid琥珀酸美托洛尔缓释片11.875-23.75mgqd190mgqd比索洛尔1.25mgqd10mgqd卡维地络3.125mgbid25mgbid•监测心力衰竭症状、体液潴留、低血压和心动过缓•嘱咐病人每日称体重、体重增加时加用利尿剂如何监测？1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95该名患者的初步治疗方案•改善生活方式的建议•药物治疗：倍他乐克6.25mg,bid阿司匹林100mg,qdACEI(赖诺普利）5mg,qd双克12.5mg,qd安体舒通10mg,qd头孢克洛0.25mg，tid第一次随访（3周后）•主诉：气急、胸闷好转，已能稍作活动，仍有心悸。自己认为疾病基本好转，考虑停药•体格检查：心率87次/分，BP:142/84mmHg，双肺未及罗音，双下肢无浮肿•该名患者的治疗方案是否需要调整？如何调整？讨论3临床实践与指南的差距•尽管已有指南和大量研究证实了：β受体阻滞剂剂量的个体化调整标准是心率达标，但是临床实践与治疗指南和试验结果之间还存在较大的差距对心率降低的过度担心对心率控制目标的忽视•需要我们作出很大的努力中国慢性心衰指南明确指出：心率是公认的β受体有效阻滞的指标，因而剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率55～60次/分，即为达到目标剂量或最大耐受量。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来确定剂量1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95•治疗反应良好的患者也应继续增加剂量，尽量达到目标剂量•不能耐受目标剂量时才用小剂量,但是应该是最大的耐受剂量•达到目标剂量后应长期维持,避免中断治疗继发临床症状恶化•即使症状没有改善,患者可以耐受的条件下，β受体阻滞剂长期治疗也可降低主要临床事件发生的危险性β受体阻滞剂如何调整到目标剂量？1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95该名患者调整后的治疗方案•倍他乐克12.5mg,bid•阿司匹林100mg,qd•ACEI(赖诺普利）5mg,qd•双克12.5mg,qd•安体舒通10mg,qd第二次随访（3个月后）•主诉：气急好转，但有时有头晕情况，无晕厥•体格检查：HR:52次/分,BP:100/60mmHg，双肺未及罗音，双下肢无浮肿•服药情况：患者在随访期间到社区医院配药，拿到是50mg包装规格的倍他乐克，依然按照半片Bid服用（25mgbid）•该名患者的治疗方案是否需要调整？如何调整？讨论4β受体阻滞剂的不良反应监测•低血压：含a受体阻滞作用的β受体阻滞剂易发生，一般于首