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高血压病合并肾病的降压治疗流行病学•美国肾脏数据系统(USRDS)的资料表明，高血压是导致ESRD的第2位原因。•欧洲资料也显示，增加的终末期肾脏病(ESRD)的患者中，约20%患者的基础病变为高血压，欧洲过去20年的记录表明因高血压所致ERDS的发病率由7%上升至13%。•在我国，良性小动脉性肾硬化症在终末肾衰竭腹膜透析及血液透析患者的病因中，分别占第2位(14.8%)及第3位(8.9%)，在腹膜透析中仅次于肾炎，在血液透析中仅次于肾炎及糖尿病肾病。流行病学•高血压的发生，收缩压水平与肾功能下降的速率以及终末期肾衰的发展密切相关流行病学•在接受降压治疗的高血压病患者中，4%～16%的患者尿蛋白排泄异常。•当舒张压在90-120mmHg(12-16kPa)或以上时，ESRD发生的相对风险为对照组的2.8～12.4倍。•与BP140/90mmHg的患者相比，BP160/95mmHg的患者GFR每年下降2.67ml/min,肾功能减退的危险度升高5.21倍。流行病学•我国高血压病人数超过1亿人以上。高血压的治疗率为24.7％，控制率仅6.1％。高血压可引起心、脑、肾等多脏器的并发症，可导致很高的致残率和致死率，其中42％有肾脏并发症，10％的高血压患者死于肾功能衰竭。病理高血压引起的肾血管改变主要是指叶间动脉以上的肾动脉分枝血管的病变。高血压病的肾脏损害表现在肾血管硬化。传统上高血压所致的肾血管硬化分为“良性肾血管硬化”和“恶性肾血管硬化”。但是，绝大多数临床所见的高血压肾血管病变是以良性肾血管硬化为主。良性肾动脉硬化•基本病理改变位于动脉血管，表现为小球固缩及肾间质纤维化。•血管腔狭窄，光镜检查时可见动脉壁玻璃样变，嗜伊红物质增多，PAS阳性物质沉积。•肾小球出现缺血样改变，即小球体积缩小，血管袢增厚皱褶，•肾小囊壁增厚，相当部分的肾小球出现全球性硬化；•间质出现广泛纤维化，伴炎性细胞浸润，与慢性间质性肾炎的间质改变相似。恶性肾血管硬化•一是弓状动脉至入球小动脉血管壁的纤维素样坏死；•另一种是弓状动脉至小叶间动脉肌内膜高度增厚，细胞外基质明显增加，细胞与基质多糖和假弹力纤维构成同心圆形结构，呈洋葱皮样改变，导致管腔狭窄及闭塞。恶性肾血管硬化回顾糖尿病肾病？生理和病理•正常成年人的肾内生肌酐清除率为80-120ml/min,40岁以后每年以1ml/min的速度下降。•高血压病可直接造成肾脏的损害，即所谓的高血压肾病。原发性高血压患者肾小球的数量比正常人下降46.6%,体积增加133%。•MRFIT资料显示，随着血压分级递增，在随访的16年中终末期肾脏病（ESRD）发生率明显增加，血压正常偏高（135/85mmHg）的个体，发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压(120/80mmHg)的个体高出两倍；重度高血（≥180/110mmHg）的病人，发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压个体高出12倍。•1955年Perera报告在500名随访至死亡的病例系列中，42%的人有蛋白尿，18%的人存在慢性肾脏衰竭，他还发现肾脏受累发生后的预期寿命不超过5—7年。血清肌酐浓度轻度升高（107—133umol/l，1.2—1.5mg/dl）是靶器官损害的征象，而血清肌酐浓度＞133umol/l(＞1.5mg/dl)则属相关临床情况。高血压患者中糖尿病患病率约为１０％～２０％，中国糖尿病患者中合并高血压比例已高达５０％，远高于美国（３０％）和加拿大（４０％）。在糖尿病人群中，高血压的发病率显著高于非糖尿病人群，７０岁以上的糖尿病患者高血压发病率高达６０％，当糖尿病合并肾脏损害时几乎１００％患者存在高血压。在没有干预的情况下，糖尿病肾病可从微量白蛋白尿发展为蛋白尿，最终引起终末期肾病（ESRD），并可导致血液透析或肾移植。微量白蛋白尿是肾脏损害的最早临床征象，蛋白尿则提示明显的糖尿病性肾病的存在。在没有干预的情况下，微量白蛋白尿患者在5到10年内有20％-40％发展为蛋白尿。•大约40％的2型糖尿病患者会发展为肾脏疾病。•据估计50％的终末期肾病患者有糖尿病。终末期肾病是不可逆的，惟一的治疗是透析或肾移植，但两者并不能改善其生存结果诊断1.高血压病肾病的诊断•高血压病•出现蛋白尿前一般已有4-5年或以上持续血压升高(140/90mmHg);•有持续性蛋白尿(一般为轻、中度)或尿微量白蛋白排泄增加等;•排除了各种原因的原发性肾小球疾病和继发性肾疾病。鉴别诊断•主要与肾性高血压鉴别鉴别诊断高血压肾病肾性高血压治愈很难控制原发病后有可能治愈病因原发性高血压肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾移植后病史高血压数年后出现肾损害先有肾损害，后有高血压尿常规少量蛋白尿，极少血尿大量蛋白尿和/或血尿尿细菌培养阴性慢性肾盂肾炎时阳性静脉肾盂造影早期正常慢性肾盂肾炎时异常肾脏病理血管、小管间质病变为主肾小球病变为主鉴别诊断•到晚期，很难将肾性高血压与高血压肾病区分开治疗目标和措施治疗药物当病人患有慢性肾功能不全时，残存的和有病变的肾单位处于代偿性高血液动力学状态，全身性高血压无疑加重这种病症，导致肾小球进行性损伤，故对慢性肾炎患者应该积极控制高血压，防止肾功能进一步恶化。JNCVII明确指出，肾实质性高血压的“治疗目的是延缓肾功能减退及预防心血管并发症”。在未推行降压治疗之前，原发性高血压患者的肾脏受累很常见糖尿病肾脏保护有两个关键：－严格控制血压（130/80mmHg，或如果尿蛋白1g/日可更低）－降低蛋白尿，使其尽可能达到正常*为减少蛋白尿需要使用ACE抑制剂或血管紧张素受体抗剂*为预防或延缓肾脏硬化症，对非糖尿病的高血压患者，阻断肾素－血管紧张素系统好像较降低血压更为重要，但目前为止证据仅限于非洲裔美国人中，还需对其他种族做相应的研究。对所有肾功能爱损的患者应避免降压速度过快对所有肾损害的患者通常必须整体干预（抗高血压药物、他汀类药物、抗血小板治疗等）●无论血压情况如何，对所有2型糖尿病患者鼓励非药物治疗（特别是减轻体重和减少盐摄入）。这种治疗方法可能足以使血压为正常高限或1级高血压患者的血压正常化，同时对降压药物有协同作用。●目标血压是通过行为或药物治疗使其低于130/80mmHg●为达到这一目标多数情况下需要联合治疗●建议使用所有有效和耐受性好的抗高血压药物，通常为联合用药●已有的证据提示1型和2型糖尿病的肾脏保护作用分别与联合治疗中常规包括ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂有关●对有时经单药治疗可达靶目标，且血压在正常高限的患者，应首选阻断肾素-血管紧张素系统的药物●无论血压水平如何，1型糖尿病或2型糖尿病伴微量白蛋白尿是抗高血压治疗的指征，特别是应阻断肾素—血管紧张素系统对于肾脏具有保护作用的靶血压依赖于治疗前蛋白尿的严重程度。•MDRD试验结果指出：•当尿蛋白≥１g/d时，平均动脉压（MAP）应控制在92mmHg（125／75mmHg）以下；•尿蛋白＜１g/d时，MAP应控制97mmHg（130／80mmHg）以下。JNCVII指出肾实质性高血压“常需联合应用３种或更多降压药物”才能使血压降至目标值•血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），有利于控制糖尿病及非糖尿病肾病的进展，所以是首选药物。应用ACEI或ARB时注意三点•①肾功能不全严重至什么程度即需慎用这两类药？JNCVI曾指出病人血清肌酐（SCr）水平大于265.2μmol/L时要慎用ACEI，因为此时开始应用ACEI，有可能导致肾功能恶化，并诱发高钾血症。近年应用ARB治疗２型糖尿病肾病的循证医学试验（如RENAAL试及IDNT试验），所定病人SCr水平也未超过此值。不知JNCVII为何删除了这一限制？•②何时开始并用利尿剂？由于钠盐入量会明显影响ACEI或ARB降压疗效，而且容积因素对肾实质性高血压影响明显，所以不少学者主张从服ACEI或ARB开始即并用利尿剂（肌酐清除率大于25ml/min时用噻嗪类利尿剂，小于25ml/min，血清肌酐2.5－3.0mg/dL[221-265umol/L]）时用袢利尿剂），但是，利尿剂用量不宜过大，若出现血容量不足将导致SCr异常增高。•③用这两类药时如果出现SCr增高如何判断属正常或异常？JNCVII明确指出，用药后病人SCr较用药前上升35％是可以接受的，不应停药。治疗3.降压药物的选用•利尿剂ACEIARBCCBβ-受体拮抗剂α1-受体拮抗剂治疗ACEI•降低系统血压•主要扩张出球小动脉，降低肾小球内压•减少蛋白尿•延缓肾衰竭进程治疗CCB•既往认为钙离子通道拮抗剂具有增加肾小球灌注的作用，增加肾小球内压，对减少蛋白尿、保护肾功能不利。•之后认为CCB通过降低全身系统血压的作用可抵消其对肾小球内压升高的影响，最终达到肾保护功能。治疗联合用药•ACEI和/或ARB+利尿剂•CCB+β-受体阻滞剂•ACEI和/或ARB+CCB•利尿剂+β-受体阻滞剂•α-受体阻滞剂+β-受体阻滞剂治疗4.对已有轻度肾功能不全的高血压病患者：•限制钠盐•减轻体重和戒烟•加强控制其他伴随的危险因素