骨与关节创伤影像诊断

第九章骨骼肌肉系统第九节骨与关节创伤第九节了解、熟悉和掌握的知识点1.掌握骨骼、关节各种类型骨折的影像学表现2.熟悉骨关节损伤的CT和MRI影像学表现3.了解骨折愈合的病理组织学变化第九节学习难点1.四肢和脊椎骨折的类型、判断骨折移位的标准及儿童骨折的特点，认识和掌握这些基本病变的X线表现对疾病诊断是重要的2.各种检查方法的成像原理及临床应用第九节概述骨与关节创伤是常见病，影像学检查是主要手段X线平片是最简便有效而常用的方法MRI可直接显示软组织CT适于检查复杂结构第九节一、骨折（fracture）（一）骨折总论（二）四肢骨折（三）脊柱骨折（四）骨盆骨折第九节（一）骨折总论（1）骨组织的连续性中断称为骨折X线片上呈不规则的透明线称为骨折线骨皮质显示清楚松质骨表现为骨小梁连续性中断、扭曲或嵌插胫骨骨折（图）第九节骨折可分为创伤性骨折、疲劳骨折和病理骨折儿童可发生骺板骨折稳定性和不稳定性骨折（一）骨折总论（2）第九节1.创伤性骨折（traumaticfracture）【临床与病理】血肿形成骨折后立即形成纤维性骨痂2～3天血肿机化骨样骨痂成骨细胞形成骨样组织骨性骨痂钙盐沉积形成骨骼改建适应功能需要，断骨恢复正常形态（一）骨折总论（3）骨痂形成示意图骨痂形成（图）第九节1.创伤性骨折（traumaticfracture）【影像学表现】X线：骨折类型完全性骨折分为线形、星形、横行、斜形、螺旋形、T形、Y形等。按骨片情况分为撕脱性、嵌入性和粉碎性青枝骨折和颅骨骨折为不完全性骨折（一）骨折总论（4）骨折类型示意图青枝骨折（图）第九节1.创伤性骨折（traumaticfracture）【影像学表现】X线：移位和成角对位指骨折两断端相互接触的面积对线指骨折两断端轴线的相互关系确定骨折移位以骨折近段为准，判断骨折远段移位的方向和程度（一）骨折总论（5）骨折移位示意图第九节1.创伤性骨折（traumaticfracture）【影像学表现】X线：骨折复位后对位接触面积大，对线相平行则排列良好骨折断端内外、前后、上下移位称为排列不良，而成角移位称为对线不良（一）骨折总论（6）骨折愈合过程（图）新旧骨折对比（图）第九节1.创伤性骨折（traumaticfracture）【影像学表现】CT：可发现平片上不能发现的隐匿骨折（occultfracture)。结构复杂部位的骨折较平片显示骨折情况清楚MRI：比CT发现隐匿骨折更敏感，能更清晰地显示软组织及脊髓（一）骨折总论（7）髋臼骨折（CT图）肩关节骨折（CT图）膝关节外伤（图）膝关节骨挫伤（MRI图）第九节1.创伤性骨折（traumaticfracture）骨折的合并症和后遗症⑴骨折延迟愈合或不愈合⑵外伤性骨质疏松⑶畸形愈合⑷骨缺血性坏死⑸创伤性骨关节病⑹骨化性肌炎⑺骨、关节感染⑻神经、血管损伤（一）骨折总论（8）第九节1.创伤性骨折（traumaticfracture）骨折的合并症和后遗症延迟愈合X线表现：骨痂出现晚、少或无骨痂，骨折线消失迟缓或长期存在不愈合X线表现：骨折断端变钝圆、变尖，距离加宽致密有时形成假关节（一）骨折总论（9）骨折不愈合（图）肱骨骨折畸形愈合（图）外伤后骨质疏松（图）骨关节感染（图）缺血性坏死（图）骨化性肌炎（图）第九节2.骨骺损伤(epiphysealinjury)儿童骨骺尚未与干骺端结合，在生长发育期骨骺板较附近骨组织软弱、弹性低，外力可引起骨骺分离约30％骨骺损伤继发肢体短缩或成角畸形（一）骨折总论（10）第九节2.骨骺损伤【临床与病理】骨骺损伤采用Salter-Harris分型法，分为5型骺板损伤断裂后血肿机化纤维桥骨桥（较大骨桥影响发育）（一）骨折总论（11）Salter-Harris分型示意图第九节2.骨骺损伤Salter-Harris分型法Ⅰ型：单纯骨骺分离为牵拉损伤所致，骨骺与干骺端完全分离，骨折裂隙只通过骺板而不累及干骺端或骨骺中心X线表现：骨骺与干骺端距离加宽或骨骺中心移位（一）骨折总论（12）骨骺分离示意图骨骺分离（图）第九节2.骨骺损伤Salter-Harris分型法Ⅱ型：常见多为10～16岁儿童，为骨骺分离伴干骺端骨折。最常发生于桡骨、胫骨、腓骨及股骨远端X线表现：骨折裂隙位于骺板及干骺端，使一块骨片分离下来，分离骨片呈三角形（一）骨折总论（13）足小趾近节趾骨骨骺分离（图）第九节2.骨骺损伤Salter-Harris分型法Ⅲ型：因关节内牵扯力作用而发生。骨折为纵形裂隙，贯穿整个骨骺，通过骺板直到骺边缘X线表现：骨骺骨折延伸到干骺端并波及关节面，可部分与干骺端分离（一）骨折总论（14）第九节2.骨骺损伤Salter-Harris分型法Ⅳ型：为贯通于骨骺、骨骺板及干骺部纵形骨折。分离的骨折片包含着部分骨骺和部分干骺部多数累及关节软骨可出现生长停顿及关节畸形（一）骨折总论（15）第九节2.骨骺损伤Salter-Harris分型法Ⅴ型：最少见，为单纯性粉碎挫伤的结果。常无阳性X线征，而只是在日后才显出骨骺缩短及关节畸形常见于股骨远端及胫骨远端骨骺（一）骨折总论（16）第九节3.疲劳骨折(fatiguefracture)又称应力骨折（stressfracture），长期、反复外力作用于骨的某一部位而发生的慢性骨折局部疼痛及压痛好发第二、三跖骨，其次为胫、腓骨等（一）骨折总论（17）第九节3.疲劳骨折(fatiguefracture)【影像学表现】骨折有一定好发部位骨折线是诊断疲劳骨折的可靠依据骨折多为不完全性骨折,X线表现为横形骨折线，周围有不规则硬化（一）骨折总论（18）胫骨疲劳骨折（图）第二跖骨疲劳骨折（图）第九节4.病理性骨折（pathologicalfracture）在原有骨病基础上发生的骨折【影像学表现】除有骨折的征象外还有原有病变引起的骨质改变。CT、MRI发现骨破坏较X线平片敏感（一）骨折总论（19）病理性骨折（图）第九节（二）四肢骨折（1）【影像学表现】1.肱骨骨折⑴肱骨外科颈骨折：骨折发生在解剖颈下2～3cm，多见于成人⑵肱骨髁上骨折：常见于3～10岁儿童，伸直型远侧断端向背侧倾斜，骨折向掌侧成角，此型多见。屈曲型远侧断端向掌侧倾斜，骨折向背侧成角肱骨外科颈骨折（图）肱骨髁上骨折（图）第九节【影像学表现】2.前臂骨折（1）柯莱斯骨折（Colles’frature）桡骨远断2.5cm以内的骨折，断端向背侧移位，向掌侧成角，伴或不伴尺骨茎突骨折（二）四肢骨折（2）Colles’fracture（图1）Colles’fracture（图2）第九节【影像学表现】2.前臂骨折(2)孟泰贾骨折(Monteggiafracture)：尺骨上1／3骨折合并桡骨小头脱位（二）四肢骨折（3）第九节【影像学表现】2.前臂骨折⑶加莱阿齐骨折(Galeazzifracture):桡骨下段骨折合并下尺桡关节脱位（二）四肢骨折（4）第九节【影像学表现】3.手部创伤：指骨、掌骨发生率高，占手部创伤的68.73％4.股骨颈骨折：多见于老年人，易并发股骨头缺血性坏死。分为无错位嵌入型骨折和错位型骨折，以错位型骨折多见（二）四肢骨折（5）股骨颈骨折（图）第九节【影像学表现】5.胫腓骨骨折：以胫腓骨双骨折最多见，胫骨中下1／3处骨折，容易延迟愈合（二）四肢骨折（6）第九节【影像学表现】6.跟骨骨折：多见于高处坠落，垂直暴力从距骨传导至跟骨，使跟骨压缩或劈开（二）四肢骨折（7）第九节（三）脊柱骨折（1）1.脊椎骨折压缩性骨折、爆裂骨折重要骨折安全带骨折、骨折脱位横突、棘突、关节突次要骨折椎弓峡部骨折脊椎骨折第九节1.脊椎骨折生物力学角度脊柱分为三柱前柱：前纵韧带、椎体、椎间盘前2/3中柱：椎体、椎间盘后1/3及后纵韧带后柱：脊椎附件、椎弓及软组织关节囊、韧带（三）脊柱骨折（2）第九节1.脊椎骨折【影像学表现】⑴压缩或楔形骨折：胸腰椎最常见，占胸腰椎骨折的48％X线表现为椎体压缩成楔形，前缘骨皮质嵌压，有时椎体有分离骨碎片（三）脊柱骨折（3）脊椎骨折示意图脊柱压缩性骨折（图1）脊柱压缩性骨折（图2）第九节1.脊椎骨折【影像学表现】⑵爆裂骨折占脊柱骨折的14％，常压迫脊髓椎体轴向压缩致终板粉碎骨折前中柱受累并有骨碎片突入椎管CT可清楚显示椎体碎裂及碎片突入椎管和附件的骨折（三）脊柱骨折（4）爆裂骨折（图）第九节1.脊椎骨折【影像学表现】⑶安全带骨折也称Chance骨折，占脊柱骨折的5％X线平片上骨折线横形通过棘突、椎板、椎弓与椎体；或仅有棘上、棘间与黄韧带断裂，关节突分离，椎间盘后部破裂；或骨折与韧带同时断裂（三）脊柱骨折（5）第九节1.脊椎骨折【影像学表现】⑷骨折－脱位占脊柱骨折的16％，其中75％可引起神经受损受伤机制为屈曲加旋转和剪力，三柱都损伤主要示椎体脱位、关节突绞锁，常伴骨折（三）脊柱骨折（6）第九节2.环枢椎损伤环枢椎之间有三个滑膜关节：一个环齿关节和两个环枢两侧的椎间关节常见损伤包括环枢关节脱位、环枢骨折和齿突骨折等损伤易使颈髓受压（三）脊柱骨折（7）第九节2.环枢椎损伤⑴环枢关节脱位旋转性环枢关节半脱位(rotatoryatlantoaxialsubluxation)较常见于儿童创伤性旋转性环枢关节脱位(traumaticrotatoryatlantoaxialdislocation)少见，但可造成局部椎管狭窄完全性环枢关节脱位，可引起严重椎管狭窄（三）脊柱骨折（8）环枢前结节后缘与枢椎齿状突前缘距离成人大于2mm、儿童大于4mm环枢关节脱位（图）第九节2.环枢椎损伤（2）环椎骨折（Jefferson骨折）占颈椎损伤的2～4%分为环椎前弓骨折、后弓骨折、前后弓骨折和侧块压缩性骨折四种CT扫描显示最佳（三）脊柱骨折（9）环椎骨折（图）第九节（四）骨盆骨折骨盆环完整骨折骨盆骨折骨盆环一处骨折骨盆环两处以上骨折骨盆骨折伴脱位（图1）骨盆骨折伴脱位（图2）第九节二、关节创伤（1）（一）关节创伤总论1.关节脱位（dislocationofjoint)先天性关节脱位习惯性关节脱位创伤性关节脱位病理性关节脱位关节脱位第九节二、关节创伤（2）（一）关节创伤总论1.关节脱位（dislocationofjoint)⑴创伤性关节脱位关节脱位占骨关节创伤的7％,肘关节脱位发生率最高，依次为肩、足、髋、踝、腕、膝等脱位超过3周者为陈旧性关节脱位X线:关节面对应关系部分或完全脱离⑵病理性关节脱位多见于关节结核、类风湿性关节炎等第九节二、关节创伤（3）（一）关节创伤总论2.关节周围软组织损伤包括关节囊、韧带和肌腱等损伤韧带损伤分为完全性和不完全性MRI可直接显示韧带、肌腱，不完全撕裂表现为T2WI上韧带低信号影中出现散在高信号，外形增粗；完全性撕裂可见到断端第九节二、关节创伤（4）（一）关节创伤总论3.关节囊内骨折多见于肘关节，其次为踝关节、膝关节分别约占全身骨折的7％、4％及2.3％常引起创伤性关节炎第九节二、关节创伤（5）（二）常见关节创伤1.肩关节创伤⑴肩关节脱位常见于青壮年和老年人分前脱位和后脱位，以前脱位多见占95％以上常伴有肱骨大结节撕脱骨折肩关节脱位（图）第九节二、关节创伤（6）（二）常见关节创伤1.肩关节创伤⑵肩袖撕裂肩袖（rotatorcuff）由肩关节囊及其表面的韧带和肌腱组成，这些肌腱和韧带与关节囊融合在一起，形成一个桶形结构,对肩关节的活动、稳定起重要作用损伤多为慢性创伤所致肩袖撕裂（图）第九节二、关节创伤（7）（二）常见关节创伤2.肘关节创伤多因肘关节过伸引起，常为后脱位尺骨与桡骨同时向肱骨后方脱位尺骨鹰嘴半月切迹脱离肱骨滑车少数为侧脱位肘关节脱位（图）第九节二、关节创伤（8）（二）常见关节创伤3.腕关节创伤腕骨骨折以舟骨最多见，舟骨骨折愈合缓慢，易发生缺血性坏死脱位以月骨最多见腕舟骨骨折（图）第九节二、关节创伤（9）（二）常见关节创伤4.髋关节创伤（1）髋关节脱位在大关节脱位中居第三位分前脱位、