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脊柱及四肢检查脊柱是维持正常人立位及坐位的主要支柱，其椎管容纳并保护脊髓。当脊柱病变时，主要表现为疼痛、姿势、形态异常以及活动受限等。检查时应注意脊柱弯曲度、有无畸形、活动是否受限及有无压痛、叩击痛等。脊柱解剖学(Anatomyofspine)构成:椎间盘、附件、脊髓功能:传递重力保护内脏椎体颈：7胸：12腰:5骶:5尾：4脊柱的体表标志C2：第一个棘突C7：隆突T3：肩胛冈内侧连线T7：肩胛下角连线L3：最长横突L4：双侧髂嵴最高点连线一.脊柱检查脊柱弯曲度脊柱活动度脊柱压痛与叩击痛㈠.脊柱弯曲度1.生理弯曲度立位：侧面观察四个弯曲，似“S”生理弯曲。颈椎、腰椎前突胸椎、骶椎后突背后观察：无侧弯。患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯生理弯曲度检查方法⑴.脊柱后凸（驼背）⑵.脊柱前凸⑶.脊柱侧凸２.脊柱病理性变形1.脊柱后凸脊柱过度后弯称为脊柱后凸,也称为驼背.脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。脊柱后凸常见原因:①佝偻病--多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失佝偻病性脊柱后凸②结核病--青少年发病多，常见部位为胸椎下段,由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。脊柱结核后凸畸形③强直性脊柱炎--多见于青壮年男性，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节炎。④脊柱退行性变:多见于老年人,椎间盘退行性萎缩，骨质退行性变，胸腰椎后凸曲线增大，造成胸椎明显后凸，形成驼背。⑤其他：外伤所致脊椎压缩性骨折，造成脊柱后凸，可发生于任何年龄。青少年胸段下部呈均匀性后凸，见于发育期姿势不良或少年性脊椎骨软骨炎。2.脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臀部明显向后突出，多见于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位腰椎前凸3.脊柱侧凸：脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。按部位分：胸段侧凸腰段侧凸胸、腰段联合侧凸按性质分：姿势性侧凸器质性侧凸（1）姿势性侧凸：脊柱结构无异常。早期脊柱弯曲度多不固定，改变体位可使侧凸得已纠正，如平卧或向前弯腰时脊柱侧凸可消失。姿势性侧凸的原因：A.儿童发育期坐立姿势不端正。B.代偿性的侧凸可因—侧下肢明显短于另一侧所致。C.坐骨神经性侧凸，多因椎间盘突出，患者改变体位，放松对神经根压迫的一种保护性措施。。D.脊髓灰质炎后遗症。（2）器质性侧凸（改变体位不能纠正）先天性脊柱发育不全慢性胸膜增厚/粘连肩部/胸廓畸型㈡脊柱活动度⒈正常活动度：脊柱各部位活动范围不同，颈椎、腰椎活动范围最大，胸椎活动度较小，骶椎几乎不活动。检查时嘱病人作前屈、后伸、侧弯及旋转等动作注意——外伤骨折、关节脱位时避免活动，以防损伤脊髓。腰椎前屈腰椎伸展腰椎侧屈腰椎旋转颈椎活动度颈、胸、腰椎活动范围前屈后伸左右侧弯旋转度颈椎45°45°各40°70°胸椎30°20°各20°35°腰椎75°30°各35°8°2.活动受限脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：①颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。②颈椎、腰椎骨质增生。③颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。④颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。⑤腰椎间盘突出。㈢.脊柱压痛与叩击痛1.压痛2.直接叩击痛3.间接叩击痛（1、压痛：嘱病人取端坐位，身体稍向前倾位，检查者以右手拇指从第七颈椎棘突开始从上向下逐个按压脊椎棘突或椎旁肌肉。某一部位出现压痛即为病变所在。正常—无压痛意义：脊柱压痛(+):提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。椎旁肌肉压痛(+):见于腰肌纤维炎、腰肌劳损。2、叩击痛：方法：1)直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突(多用于胸、腰椎)；2)间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。意义：叩击痛(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。二.四肢与关节检查▲视诊与触诊相互配合。▲观察四肢关节的形态、位置、活动度等。检查方法四肢检查（一）形态异常1、匙状指指甲中部凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹常见病：缺铁性贫血、高原疾病、2、杵状指（趾）手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180°其发生可能与指端缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关，临床常见于：与杵状指相关的疾病1、呼吸系统:支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。2、心血管系统:发绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。3、消化系统:吸收不良综合症，Crohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化。4、锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。杵状指（趾）3、肢端肥大症：青春发育成熟之后(骨髓端已愈合)发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨骺已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增生，肥大，使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症。肢端肥大症垂体瘤／垂体前叶细胞增生。4、膝内外翻佝偻病、大骨节病等。（O形腿）（X形腿）5、足内、外翻足呈内翻内收的畸形位，外踝异常隆起，病人站立时患足固定于外展外且比内踝更低外翻的畸形位，内踝异常隆起且比外踝低（正常人外踝比内踝低）。6、下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻。特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。下肢静脉曲张持久体力劳动、站立工作者，栓塞性静脉炎。7、水肿：全身性压陷性水肿，常见于右心衰双下肢非压陷水肿：低蛋白血症、慢性肾功能不全等。单侧肢体水肿多由于静脉回流受阻：血栓性静脉炎淋巴液回流受阻：丝虫病(非凹陷性水肿)或者象皮肿象皮肿双下肢凹陷性水肿单侧肢体水肿8、肌肉萎缩：某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小，松驰无力，为肌肉萎缩现象。常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤.双下肢部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。肌肉萎缩肌肉疾病、周围神经病变、废用性肌萎缩9、骨折与关节脱位：骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。10、扁平足足底变平，直立时足底中部内侧也能着地，患者不能持久站立，影响长途行走及行进速度，多为先天异常。11、高弓足足纵弓过高，足背隆起，站立时足底中部不能着地，常见于下肢神经麻痹、脊柱裂等。12、膝反张为膝关节过度后伸之后形成向前反曲的形状，见于小儿麻痹症等。（二）运动功能障碍四肢的运动功能障碍是在运动神经的支配下，由肌肉、肌腱带动关节的活动来完成，其中任何一环节受损害，都会引起运动功能障碍或异常活动。关节检查关节是骨骼的间接连接。正常情况下，各关节保持其特有的形态及一定范围的运动功能。某些病变可使关节发生不同程度的肿胀、变形、运动受限等。一、形态异常（一）腕关结变形园形软质包块——腱鞘纤维脂肪瘤结节状隆起——滑膜炎囊状突起——腱鞘囊肿（二）指关节变形梭状变形——类风湿性关节炎爪形手——尺神经损伤、进行性肌萎缩猿形手——正中神经损伤餐叉手——见于colles骨折类风湿性关节炎（近端）指关节梭形肿大畸形爪形手（鸟形手）：尺神经损伤、进行性肌萎缩等（三）膝关节变形红肿热痛，运动受限——风湿性关节炎轻微损伤后即可引起关节腔或皮下出血，关节增生多为血友病关节肿胀，浮髌实验阳性——关节腔积液（四）其他痛风可出现关节僵硬、肥大、畸形、痛风石、溃破。TheEnd