脊柱与四肢检查法

脊柱与四肢检查法张秋实应在了解病史并完成全身检查后进行检查部位要充分暴露遵循“对比”原则动作轻柔准确先检查病变以外区域，后检查病损部位切忌粗暴检查一.脊柱检查脊柱是维持正常立位姿势的主要支柱。立位或坐位姿势的异常、疼痛和活动受限是脊柱疾病的主要表现．(一)脊柱弯曲度正常脊柱有四个弯曲部位，称为生理性弯曲或s状弯曲，即颈椎稍向前凸；胸椎稍向后凸腰椎有较明显的前凸；骶椎则有较大幅度的后凸。正常时直立位脊柱无侧凸。检查时病人取立位或坐位，从侧面观察脊柱有无过度的前后弯曲。用手指沿棘突以适当的压力从上向下划压，皮肤上即出现一条红色充血线，以此可观察脊柱有否侧凸。1．脊柱后凸（驼背）脊柱过度后弯称脊柱后凸，多发生于胸段，也称驼背。小儿脊柱后凸多由佝偻病引起。青少年脊柱后凸多为胸椎椎体结核引起，常发生于下胸部。由于椎体被破坏棘突向后明显突出，称为成角畸形，系本病特点。青少年胸段下部及腰段均匀后凸，可为发育期姿势不良或患脊椎骨软骨炎的结果。成年人胸段成弓形(弧形)后凸，脊柱强直固定，仰卧时脊柱不能伸直，见于类风湿性脊椎炎。老年人骨质退行性变，胸椎椎体被压缩而致后凸，多发生于胸段上半部。2·脊柱前凸脊柱过度向前弯曲称为脊柱前凸，多发生于腰椎。病人腹部明显向前，臀部明显向后突出，见于妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核、先天性髋关节后脱位．3．脊柱侧凸脊柱离开正中线向两侧偏曲称为脊柱侧凸。按发生部位可分为胸段侧凸、腰段侧凸和胸腰段联合侧凸；按发生性质可分为功能性(姿势性)和器质性两种。脊柱侧弯功能性脊柱侧凸改变体位可使侧凸得到纠正．如儿童发育期习惯性姿势不良、下肢长短不齐和肌力不平衡如椎间盘脱出症．器质性脊柱侧凸改变体位不可使侧凸得到纠正．颈段脊柱侧凸见于先天性斜颈、颈椎病；胸段脊柱侧凸见于特发性脊柱侧凸症、佝偻病、脊椎损伤；腰段脊柱侧凸见于椎间盘脱出症、腰段脊椎损伤．(二)．脊柱活动度脊柱有一定的活动度，但各部的活动范围明显不同，颈段与腰段的活动范围最大，胸段的活动度极小，骶椎几乎不活动。颈部中立位为：面向前，眼平视腰部(三).脊椎压痛与叩击痛检查脊椎压痛时,医师用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突,正常人脊椎无压痛，脊椎有病变时，局部压痛明显．叩击痛检查方法直接叩诊法：是以手指或叩诊锤直接叩击各个脊椎棘突，此法多用于检查胸、腰段。间接叩诊法：又称为传导痛或冲击痛，病人取端坐位，医师用左手掌面放在病人的头顶，右手半握拳以小鱼际肌部叩击左手，如脊椎某处疼痛，则表示该处有病变。颈部检查法–特殊检查•臂丛神经牵拉试验（颈脊神经根张力试验）•Eaten’ssignLasequard’ssign–操作：患者坐位，头微屈，医者立于被检侧，一手将患者头部推向对侧，同时另一手握患侧腕部对抗牵引–阳性表现：患肢放射痛或麻木–机理：臂丛神经受牵张–临床意义：神经根型颈椎病臂丛神经牵拉试验腰部检查法–特殊检查•直腿抬高试验–操作患者仰卧位，双下肢伸直靠拢。嘱患者先将一侧下肢伸直抬高到最大限度，然后放回检查床面，再如此检查另一肢，两侧作对比，正常时腿和检查床面之间的角度约80°–阳性体征抬高过程中出现下肢放射性疼痛和抬高幅度受限（出现在30°---70°才有意义）–机理坐骨神经受压或粘连时牵张坐骨神经，诱发疼痛–临床意义腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、椎管内肿瘤、腰椎管狭窄症二、四肢检查四肢检查以视诊和触诊为主，两者互相配合，注意软组织的状态，肢体位置、形态及活动度等有无异常。第一节测量和运动检查测量检查–长度测量测量时应将肢体置于对称位置•上肢长度肩峰至桡骨茎突尖（或中指尖）–上臂长度肩峰至肱骨外上髁–前臂长度肱骨外上髁至桡骨茎突，或尺骨鹰嘴至尺骨茎突•下肢长度髂前上棘至内踝下缘或脐至内踝下缘（骨盆骨折或髋部病变时用）–大腿长度髂前上棘至膝关节内缘–小腿长度膝关节内缘至内踝下缘，或腓骨小头顶点至外踝下缘髋关节中立位：膝关节伸直，髌骨向前第二节各部位检查法肩部检查法–望诊•“方肩”畸形——肩关节脱位•肩胛高耸——---先天性高肩胛症•肩胛骨后突——翼状肩胛，前锯肌麻痹方肩将军肩肩关节中立位：上臂下垂，前臂指向前方搭肩试验•搭肩试验（Dugas’ssign)–操作嘱患者屈肘，手搭对侧肩部，肘关节能贴于胸壁为正常–阳性体征手搭对肩而肘不能贴胸；肘贴胸壁而手不能搭对肩–临床意义肩关节脱位肘部检查法–望诊•畸形–携带角正常人体上臂的纵轴与前臂纵轴相交形成的外翻角，男5--10º，女10--15º–肘外翻携带角正常–肘内翻携带角正常较多见,易并发于儿童肱骨髁上骨折–其他畸形•肿胀•瘢痕肘关节中立位：肘关节伸直，掌心向前腕和手部检查法–观察手的休息位与功能位的变化，以助诊断•休息位手处于自然静止状态，此时手部的肌肉处于相对的平衡状态。休息时腕关节背伸10~°15°，并有轻度尺偏，手的掌指关节及指间关半屈曲，拇指轻度外展，指腹接近或触及食指远端指间关节的桡侧，第2~5的屈度逐渐增大，呈放射状指向舟骨•功能位腕背伸20°~30°，拇指充分外展，掌指关节及指间关节微屈，其他手指略为分开，各指间关节的屈曲位置较为一致，即掌指关节及近端指间关节半屈曲，而远端指间关节微屈曲。腕和手部检查法–腕和手部畸形•腕部餐叉样畸形发生于伸直型桡骨远端骨折•爪形手若因前臂缺血性肌挛缩所致，出现掌指关节过伸，近端指间关节屈曲畸形。由尺神经损伤所致，则掌指关节过伸，指间关节半屈曲，无名指、小指不能向中间靠拢，且小鱼际肌萎缩•铲形手由正中神经和尺神经合并损伤所致，表现为大、小鱼际肌萎缩，掌部的两个横弓消失，掌心变为扁平，状如铲形掌指指间关节腕和手部检查法–腕和手部畸形•腕下垂桡神经损伤后，前背伸肌麻痹，不能主动伸腕，形成腕下垂。此外，外伤性腕肌断裂亦可出现垂腕畸形•锤状指主要由指伸肌腱止点及附近断裂，或止点处发生撕脱骨折，引起远端指间关节屈曲，不能主动伸指，形成垂状垂状指腕关节膝部检查法–望诊•步态？•膝关节肿胀？•膝关节周围局限性肿块？•股四头肌萎缩？•膝关节畸形？（正常的膝关节有5°～10°的生理外翻角，若超过15°侧为膝外翻畸形。如单侧出现膝外翻畸形称“K”形腿；两侧膝外翻畸形称“X”形腿。反之，正常生理外翻角消失，形成膝内翻畸形，若为两侧称“O”形腿。正常的膝关节伸直可有0°～10°的过伸，如过伸超过15°则称为膝反张畸形）膝关节踝关节中立位：膝关节伸直中立位：足与小腿呈90°，无足内外翻膝部检查法–特殊检查•浮髌试验–操作患腿伸直，医者一手压在髌上囊部，向下挤压使积液局部于关节腔。然后用另一手拇、中指固定髌骨内外缘，食指按压髌骨–阳性体征感觉髌骨有漂浮感，重压时下沉，松指时浮起–临床意义膝关节腔内有积液。踝和足部检查法–望诊•足踝部畸形•马蹄足：行走时前足着地负重，踝关节跖屈位，足跟悬起。•仰趾足：行走时足跟着地负重，踝关节保持在背伸位，前足仰起。•内翻足：足底向内翻转，行走时足背外侧缘着地。•外翻足：足底向外翻转，行走时足内侧缘着地。•扁平足：足纵弓塌陷变平，足跟外翻，前足外展。•高弓足：足的纵弓异常升高，行走时足跟和跖骨头着地。踝和足部检查法–望诊•足趾部畸形•拇外翻：趾向外偏斜合并第1跖骨内翻，第1、2跖骨间隙增宽，第二跖骨头内侧皮下常有增厚的滑囊，常伴有平足。•拇内翻：趾向内偏斜，少见。•爪状趾：表现为跖趾关节过伸，趾间关节屈曲，趾背常有胼胝，以第2趾多见。•锤状趾：主要表现为近端趾间关节屈曲畸形。•重叠小趾：为先天性畸形，多为双侧性，小趾叠于第4趾上方。肢端肥大由于腺垂体嗜酸性细胞肿瘤和增生所致的生长激素分泌过多，使软组织、骨骼、韧带均增生与肥大，病人肢端较正常明显粗大。见于肢端肥大症与巨人症．肌肉萎缩神经营养因素(如急性脊髓灰质炎、周围神经损伤等)、肌炎或长期肢体废用可引起肌肉萎缩。视诊时可见肌肉组织体积缩小，触诊时肌肉松软无力。骨折与关节脱位骨折时可见肢体缩短或变形，骨折部位红肿，触诊有压痛；有时可触到骨擦感及听到骨擦者。关节脱位时可见肢体位置改变，关节运动受限，不能伸屈内翻外展和旋转。下肢静脉曲张视诊可见小腿静脉如蚯蚓状弯曲、怒张，久立加重，卧位抬高下肢可以减轻。严重者小腿有肿胀感，局部皮肤颜色紫暗并有色素沉着，甚至产生下肢浅部溃疡。水肿肢体对称性水肿，多为全身性水肿的一部分，下肢常较上肢明显。单侧肢体水肿多由于局部静脉或淋巴液回流受阻所致。局部静脉回流受阻，见于静脉血栓形成之肢体瘫痪或神经营养障碍；局部淋巴液回流受阻见于淋巴管阻塞，如丝虫病。患丝虫病后淋巴管扩张破裂，淋巴液外溢引起纤维组织大量增生，因而皮肤变厚，称为象皮肿。其下肢虽肿胀明显，但指压后无组织凹陷．运动障碍四肢的主动运动是在神经的协调下由肌肉、肌腱带动关节来完成的，任何一个环节损坏都会引起运动功能障碍．神经、肌组织的损害表现为各种不同程度的随意运动障碍，如穿衣、解扣等动作的失常。检查方法主要是测试四肢的屈、伸、内收、外展、旋转抵抗能力．肢体失去随意运动的功能称为瘫痪关节的损害关节病损可以造成主动和被动运动的障碍。检查时嘱病人作主动和被动运动。低于正常的活动度为异常。谢谢