脊柱侧弯

司学亮脊柱侧弯（又称脊柱侧凸），是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲伴有椎体旋转的三维脊柱畸形，国际脊柱侧弯研究学会（scoliosisResearchSociety，SRS）对脊柱侧弯定义如下——应用Cobb法测量站立正位X光像的脊柱侧方弯曲，如角度大于10°则定义为脊柱侧弯。绝大多数类型的脊柱侧弯不会遗传，至于先天性脊住侧弯是否会遗传问题，各家报道不一，有时确可见到向一家中，有几个脊柱畸形的病人，但总的说来，遗传非常少见，仅在下述脊柱畸形里，具有遗传倾向：复合的腰椎畸形，特别是合并有脊膜膨出者；多发畸形特别是存在并肋者。单发脊柱畸形．一般无遗传性。1如两肩不平；2肩胛骨一高一低；3一侧胸部塌陷，一侧背部隆起的“剃刀背”；4一侧体侧有皱纹形成；5二侧体侧壁至肘部的距离不等。初测包括如下内容：(一)暴露颈及骨盆上缘之脊背部。(二)观察皮肤是否有异常可见。(三)双肩胛、骨盆及双下肢是否对称。(四)各棘突是否在颈部棘突至臀沟连线上，此连线是否在人体额状面上投影为重线(可用重锤测量)。(五)向前弯腰试验。其中以帅向前弯腰试验最为重要：令被检者暴露脊背部，面向医生，直膝合足立正，双臂伸直合掌指，把双手放在双膝中间之矢状面上，然后双手指向双足之间向前缓慢弯腰，医生沿被检查背部由头至尾之切线方向依次观察胸段(当向前弯腰45—50度时观察)，胸腰段(继续向前弯腰至65—70度时观察)及腰段(当向前弯腰成直角时观察)，背部任何部位之不对称均为Adam向前弯腰试验阳性，可疑有脊柱侧弯。经验较少的医生，可应用脊柱测量尺。即在Adam向前弯腰试验检查的同时，以之分别测量被检查者背部各段，记录所发现的最大偏斜角及部位．如背部不对称最严重处超过4度时，则高度怀疑为脊柱侧弯。(一)特发性脊柱侧弯：约占脊柱侧弯病人总数的85％，又分婴儿型年龄在4岁以下，青少年型年龄在4—10岁之间。青年型年龄在11岁至发育成热之间。(二)先天性脊柱侧弯：仅次于特发性脊柱侧弯而占第二位。引起先天性脊柱侧弯的脊柱畸形有：半椎体畸形．半椎体及一侧分节障碍，此外，常见先天性脊柱侧弯的形态椎弓根畸形及一侧不对称骨桥(椎体一侧分节障碍。此外，还有蝴蝶椎及互补半椎体，一例并肋形成，脊髓纵裂及脑脊膜膨出。(三)神经肌肉型脊柱侧弯：小儿麻痹型脊柱侧弯；大脑瘫型脊柱侧弯；脊髓空洞症型脊柱侧弯；进行性肌营养不良型脊柱侧弯及Friedrichs共济失调型脊柱侧弯。(四)神经纤维瘤病脊柱侧弯（有咖啡斑）(五)间质病变所致脊柱侧弯：如马凡氏综合征。(六)后天获得性脊柱侧弯：如强直性脊柱炎．脊柱骨折、脊柱结核、脓胸及胸廓成型术后等所引起脊柱侧弯。根据脊柱侧弯弧的顶端椎体(顶椎)的部位．又可将脊柱侧弯分成颈段脊柱侧弯(顶椎在C1一C6范围内)，颈胸段脊柱侧弯(其顶椎在C7或T1)；胸段脊柱侧弯(顶椎在T2一T11范围内)；胸腰段脊柱侧弯(顶椎在T12，Ll)；腰段脊柱侧弯(顶推在L2—L4范围内)及腰骶段脊柱侧弯(顶推在L5，S1范围)，在腰骶段侧弯中．实际上腰椎与整个骶骨组成侧弯孤，故矫正侧弯时融合范围一定要延伸至骶椎。根据脊柱侧弯的形态又分为：单弧脊柱侧弯，需融合一个弧度双弧脊柱侧弯，需融合两个弧度Cobb氏法，过去规定用于测量＞50°。脊柱侧弯畸形，其实它可测量任何脊柱侧弯，在站立位前后位x线片上．先找出上、下端椎(椎体向脊柱侧弯凹侧的倾斜度最大或该处椎间隙的上下椎体边缘线量平行），然后分别作上方端椎上缘线的垂直线与下方端椎下缘线的垂直线，两垂线的交点为cobb氏角．Ferguson氏法：适于测量小于50°脊柱侧弯畸形，在立位前后位x线片上找出原发侧弯与上、下代偿侧弯的交界椎体及脊柱侧弯的顶椎，画出三个椎体的中心点，这三点连线所成的角为脊住侧弯角。—、非手术治疗常用的有体表电刺激疗法，支具疗法，可辅以体操疗法。—般15度以内的特发性脊柱侧弯，先不予治疗，可进行严密观察，如每年加重超过5度．则行非手术治疗，首诊30一40度脊柱侧弯，应立即进行上述非手术疗法，因为这一组病人，60％以上会发展加重，40一50度脊柱侧弯，有人主张手术治疗，也有的持反对意见。我们认为，腰段或胸腰段的40一50度的脊性侧弯，年龄较小，Risser氏征+++以内者，应予手术治疗。从前向后测量，前1/4有骨骺出现的为Ⅰ度，前1/2出现为Ⅱ度，以此类推，3/4者为Ⅲ度，4/4者为Ⅳ度，骨骺完全融合者为Ⅴ度。大干50度的脊键测弯均应手术治疗，成人疼痛性脊住侧弯，是出于侧弯的凹侧长期不正常负重，致早期发牛严重的骨性关节炎，椎管狭窄或椎体侧方移位，刺激脊髓或神经根引起痛，应进行减压及矫正脊柱侧弯，儿童先天性脊柱侧弯．一般先用支具控制，如控制无效．每年侧弯加重大于5度者，应尽早手术。一、正确选择融合范围。二、重建脊柱的生理弧度三、维持躯干平衡一、病史采取详细采集病史，以正确诊断和评价病人全身状态，脊柱外科病人特别要求搜集下述情况：畸形或症状出现的时间及进展情况；畸形对其它器官和系统的影响，如有否心跳、气短(其程度用爬几层楼出现，与同年龄人比较运动受限情况表示)；大小便情况，有无疼痛及放射痛与肢体无力等；有无胸背部及下肢皮肤感觉异常；有无反复呼吸道感染史与反复骨折史；母亲孕期(第4—7周)，有否患病或受刺激等因素；家族中有否同类病人。二、查体除一般常规检查外，应特别注意皮肤上有否色素痣，脊柱沿线是否有异常毛发及色素，或有包块畸形外观、脊柱弯曲外观，仔细观察和描述很重要，如一般特发性脊住侧弯，胸段侧弯凸向右侧，如凸向左侧，则可能为其它原因侧弯(先天性、脊髓空洞症等)；又如先天件侧弯弧的形态，有双“s”特点；短弧和锐弧，脊髓空洞的侧弯，则为长侧弯，还应注意前弯腰时、坐位时，侧弯形态变化，姿势性侧弯前弯时，侧弯消失，结构性侧弯，则外观明显加重，因下肢不等长的代偿侧弯，则坐下后，侧弯消失，还应注意两肩及骨盆有否倾斜，双下肢是否等长及粗细是否相同，步态如何?手指或脚趾有否异常增长，眉弓距增宽，高上腭等现象。有否发际低，巩膜或牙异常、囱门是否关闭．测出二肩及骨盆倾斜度．脊柱前弯状态下肋骨隆起(剃刀背)的高度(cm)，上半身偏离中线的距离(cm），双下肢长度与周径(cm)，脊柱各向运动情况。这些均应精确测量与记录，不能使用“轻度”、“重度”等较为含糊的名词，还应检查脊柱的柔软程度。神经系统检查，在脊柱外科有待殊重要意义，生理反射及病理反射，均应全面俭查，详细记录。三、x线检查(一)需照全脊柱立位正侧位相，以测量脊柱侧弯度、后凸度，并对脊柱侧弯进行正确分类及分型，还需照悬吊位x线片(或左右侧弯位片，以了解脊柱侧弯的可矫正度，与代偿侧弯的度数及旋转的变化，这样有利于选择融合范围(参看脊柱侧弯手术成功的关键)，及预计手术矫正程度。严重的脊柱侧弯后凸畸形病例中，由于脊柱的旋转，普通前后位片，不容易区分先天性脊柱侧弯，还是特发性脊柱侧弯，需作脊柱反旋转照相可清楚显露主侧弯的每一个节段。具体作法为；病人双手抱头，面朝x线球管，站在x线片底板盒前，患者“剃刀背”有二个“斜坡”，在靠脊柱缘的“斜坡”上，紧紧贴放一木板(图56B)，然后病人躯干慢慢旋转至此木板(即剃刀背内线“坡面”)，与照相底板平行．此时球管(图56c)垂直于照相底板投照，这时病人的躯干呈斜形，但脊柱额状平面与底片平行。四、实验室检查(一)除常规肝、肾功能，凝血状态，心电图等检查外，还需作水与电解质检查、血气检查，(二)脊柱侧弯病人术前肺功能测定：人体组织细胞不断进行新陈代谢，通过肺脏摄取代谢所需的氧，排出二氧化碳，这一生理过程称为气体交换，通过气体交换，借以维持机体内环境的相对稳定，保证新陈代谢的正常进行。脊柱侧弯病人．尤其是患严重脊柱侧弯和胸廓畸形(特别胸前凸)的病人，正是由于其肺功能低下，使气体交换这一环节出现障碍，机体内环境处于相对缺氧状态，表现为患者进行稍剧烈的活动，如爬楼梯或步行较长距离后，即出现心悸、气促、呼吸困难，在手术中及手术后，出现缺氧、低氧血症甚至呼吸衰竭，故对脊柱侧弯病人进行术前肺功能测定，对评价患者的肺功能状态．判断能否承担手术负荷及预后有重大意义。五、术前牵引及呼吸功能训练病人入院后等待手术期间，每天作二次悬吊，以身体重力作牵引，每次15—20分钟，可增加脊柱的柔软度，以利手术矫正，有肺功能损害者，每天让病人练习深呼吸、吹玩具大气球或吹特殊的呼吸训练机，以改善肺功能。六、术前两日内患者应学会在卧位大便和小便七、术前一天备皮，检查全身无任何感染灶(甚至痤疮)，才能手术，应先告诉病人术中作“唤醒试验”的重要性，及告知如何配合，肠道准备，配血800—1600mL。八、术前当日晨．静脉给予大剂量抗菌素并放置导尿管一、体位回病房后，头24小时在保证不出褥疮的情况下，尽可能平卧，或翻身时呈45度角斜例卧位(背部塞垫软枕)．勿正侧卧，以利压迫止血．减少伤口渗出血。二、褥疮的防治定时(每2小时)翻身一次，有明显剃刀背畸形隆起处，特别容易发出褥疮，应垫一中央挖有小洞的厚海绵垫，让剃刀背畸形隆起尖顶落在洞孔内，并每天数次用50％酒精按摩骨突出部分。早期截瘫；病人麻醉清醒后．住院医及护士均应立即检查病人下肢感觉运动和牵拉尿管检查膀肮感觉，并记录在案(同时记录检查时间)，以后每天检查2—3次，连续3天以上。如手术后立即发现病人双下肢有感觉、运动障碍，如无手术中意外损害．则常常是由于过度矫正所致，应立即手术拆去内固定，如能在4小时内解除过度矫正，则神经系统损伤病例80％可以完全恢复。迟发截瘫：手术后第2—3天才出现．则可能为手术后水肿引起，手术后水肿在术后72小时达到高蜂，可给予激素和脱水药1—2天，如仍不缓解，应考虑有血肿压迫(有引流不畅者)或植骨块脱落压迫，应手术解除压迫。如病人同时伴有高热、寒战和伤口红肿，要考虑为伤口内感染脓液压迫，应尽快打开切口，进行清创．清除脓液及坏死肌肉组织，拆去所有缝线。有经验医师．可保留植骨块及内固定，用钢丝一层闭合切口，置管闭合连续冲洗吸引2周，同时．全身使用广谱抗菌素，一部份病人可获控制．伤口愈合。部分病人经处理后体温下降至正常，但伤口处可遗留有窦道及少许分泌物，可每隔1—2天换药1次．保持引流通畅，半年后等植骨触合后，再手木取出金属内固定。伤口闭合冲洗7一10天，可维持矫正效果。如无把握．则最好尽早取出金属内固定，再闭合冲洗吸引2周，但矫正则完全失败，对这种病人伤口愈合后，在牵引下作石膏背心固定，能挽救一部分矫正。四、术后继续静脉给予大剂量抗菌素7一10天。五、出血性体克的预防如上述第一天注意体位压迫止血，减少渗血，定时测血压、脉博，观察和记录引流量，及时补充血量(一般第一个24小时引流量约300—400m1；第二个24小时l00m1左右，第三天一般在100m1以内)，当引流量少于50ml时，拔去引流管。六、开胸或胸膜联合切口术后的特殊护理病人床头应拾高30一40度，以利胸管引流。由于呼吸肌及横膈手术创伤，呼吸将受到一定程度影响，应给予适当鼻饲给氧。鼓励病人咳嗽，给予拍背，以防止肺不张，必要时，给予雾化吸入，并可在雾化液中加入庆大霉素及糜蛋白酶，以减低气管分泌物的粘稠度，及增加呼吸道的抗感染能力。对于呼吸能力较差者，除吸氧外，还要监测血气情况，必要时，需给予更积极呼吸支持．防止发生肺功能衰竭。七、住院期间断钉断棒的预防给病人翻身时，应一手置病人肩背部，一手置病人骶部，呈轴样线翻身，禁忌躯干扭转，搬动病人时(如去放射科照片)，应至少三人平托病人背部，进行转移搬动。八、脊柱侧弯病人出院后处理A、术后根据手术医生指导决定是否需要行石膏固定或者支具固定。B、术后定期照片检查植骨融合生长情况。C、脊柱侧弯术后，如无断钉断棒，或迟发感染等情况．一般不需再次手术拆除内固定。脊柱侧弯治疗中的并发症1、术中脑脊液漏2、断钉断棒3、脊柱侧弯术后复发加重原因4、截瘫（手术中过度矫正或术后迟发性截瘫）5、感染◦