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新乡医学院第一临床学院诊断教研室赵欣胸部检查的内容胸廓外形胸壁乳房胸壁血管纵隔支气管、肺、胸膜心脏和淋巴结等胸部检查的方法一般物理检查X线检查肺功能检查支气管镜检查胸腔镜检查血气分析病原学检查细胞学、组织学检查其他生化检查胸部物理检查地位与意义胸部物理检查能准确反映触觉、叩诊音变化、异常呼吸音和肺部啰音对胸部疾病诊断具有重要的意义能收集到许多具有重要价值的资料和征象但正确的诊断需强调将病史、辅助检查进行综合判断胸部检查课程安排第一周•胸部的体表标志•胸壁、胸廓与乳房第二周•肺和胸膜视诊触诊叩诊第三周•肺和胸膜听诊•呼吸系统常见疾病症状和体征第一节胸部的体表标志体表标志骨骼标志四角垂直线标志八线自然陷窝四窝解剖区域三区肺和胸膜的界限体表标志-四角胸骨角胸骨下角（腹上角）70。-110。连接第二肋软骨体表标志-四角肩胛下角肋脊角后胸部计数肋骨体表标志-其他骨骼标志剑突胸骨柄第二肋骨第二肋间隙第7颈椎棘突计数胸椎的标志体表标志胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝胸骨线前正中线锁骨中线体表标志后正中线肩胛线腋前线腋中线腋后线腋窝体表标志肩胛上区肩胛下区肩胛区体表标志肺和胸膜的界限肺尖肺上界肺外侧界肺内侧界肺下界叶间肺界胸膜体表标志肺尖肺上界肺外侧界肺内侧界体表标志肺下界水平裂斜裂斜裂体表标志第二节胸壁、胸廓与乳房胸壁检查内容胸壁营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育静脉：静脉曲张皮下气肿：气胸引流术后胸壁压痛肋间隙：COPD胸壁胸廓正常胸廓：前后径与左右径比例约1：1.5常见胸廓外形改变：扁平胸桶状胸佝偻病胸胸廓一侧变形胸廓局部隆起脊柱畸形引起的胸廓改变胸廓胸廓-桶状胸胸廓-桶状胸胸廓前后径加大，有时与左右径比为1:1肋骨斜度变小，与脊柱夹角常大于45度肋间隙增宽且饱满腹上角增大见于COPD胸廓乳房视诊对称性皮肤改变乳头腋窝和锁骨上窝乳房-视诊对称性正常：两侧基本对称异常：轻度不对称发育程度不同一侧明显增大先天畸形囊肿形成炎症肿瘤一侧明显缩小发育不全乳房-视诊皮肤改变皮肤发红：局部炎症伴局部肿热痛癌性淋巴管炎不伴热痛，多超过一个象限乳房水肿：炎症常伴有皮肤发红癌肿淋巴水肿橘皮样或猪皮样乳房皮肤回缩：请患者双手上举超过头部，便于早期发现皮肤回缩乳房-视诊乳头位置、大小、两侧是否对称、有无乳头内陷乳头回缩：自幼发生，为发育异常近期发生，可能为癌变乳头分泌物：乳腺导管有病变出血常见于导管内乳头状瘤，亦可见于乳癌、乳管炎乳房-视诊腋窝和锁骨上窝乳房淋巴引流最重要的区域观察腋窝和锁骨上窝有无红肿，包块，溃疡，瘘管和疤痕。乳房触诊患者体位乳房象限划分触诊手法检查顺序触诊内容乳房-触诊被检查者体位坐位：先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查。仰卧位：可垫以小枕头抬高肩部使乳房能较对称地位于胸壁上。乳房-触诊乳房象限划分外上为第1象限外下为第2象限内下为第3象限内上为第4象限左侧顺时针右侧逆时针乳房-触诊触诊手法检查者的手指和手掌应平置在乳房上，应用指腹，轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。乳房-触诊触诊顺序先健侧后患侧左侧顺时针右侧逆时针最后触乳头乳房-触诊触诊内容1.硬度和弹性硬度增加和弹性消失提示皮下组织被炎症或新生物所浸润。当乳晕下有癌肿时，乳头区域皮肤的弹性常消失。乳房-触诊触诊内容2.压痛区域性的压痛提示其下有炎症存在恶性病变甚少出现压痛乳房-触诊触诊内容3.包块部位大小外形硬度压痛活动度乳房-触诊触诊内容包块部位按钟点方向和轴向予以描述大小描写长、宽、厚，为将来进行比较外形是否规则，边缘是否迟钝，与周围有无粘连。良性肿瘤表面多光滑规整，恶性肿瘤则凹凸不平，边缘多固定。乳房-触诊触诊内容包块硬度柔软或囊性多为良性肿瘤，坚硬伴表面不规则者多为恶性，但坚硬区域亦可由炎性病变引起。压痛炎性病变常有压痛，恶性病变多不明显。活动度良性病变活动度大，炎性病变较固定，恶性早期可活动，晚期较固定。乳房-触诊触诊内容引流淋巴结注意触诊腋窝、锁骨上窝及颈部淋巴结是否肿大或其他异常。乳房常见病变急性乳腺炎红肿热痛局限于某一象限有硬结包块伴寒战发热出汗多发生于哺乳期妇女乳房常见病变乳腺癌一般无炎性表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈橘皮样，乳头常回缩。多为中年以上女性，晚期常有淋巴结转移。乳房常见病变乳房良性肿瘤质较软，界限清，有一定活动度，常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。男性乳房增生常见于内分泌紊乱，如使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等。谢谢大家，下次课继续胸部检查上次课复习体表标志骨骼标志四角垂直线标志八线自然陷窝四窝解剖区域三区肺和胸膜的界限胸廓-桶状胸胸廓前后径加大，有时与左右径比为1:1肋骨斜度变小，与脊柱夹角常大于45度肋间隙增宽且饱满腹上角增大见于COPD乳房-触诊触诊内容包块部位按时钟钟点的方向和轴向予以描述大小描写长，宽，厚度，为将来进行比较外形硬度压痛活动度引流淋巴结注意触诊腋窝、锁骨上窝。第三节肺和胸膜肺和胸膜体位坐位或仰卧位内容和顺序视诊触诊叩诊听诊视诊呼吸运动呼吸频率呼吸节律视诊呼吸运动正常呼吸运动膈肌和肋间肌的收缩和松弛来完成正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸。女性的呼吸以肋间肌的运动为主，形成胸式呼吸。视诊异常的呼吸运动胸式呼吸减弱：肺炎、胸膜炎、胸壁病变腹式呼吸增强腹式呼吸减弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期胸式呼吸增强视诊肺炎视诊大量腹水视诊异常的呼吸运动呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难端坐呼吸转卧呼吸平卧呼吸视诊异常的呼吸运动吸气性呼吸困难气管阻塞三凹征胸骨上窝锁骨上窝肋间隙向内凹陷视诊异常的呼吸运动呼气性呼吸困难下呼吸道阻塞多可闻及哮鸣音见于支气管哮喘和COPD视诊类型可能病因端坐呼吸充血性心力衰竭二尖瓣狭窄重症哮喘慢性阻塞性肺疾病转卧呼吸神经性疾病充血性心力衰竭平卧呼吸肺叶切除术后神经性疾病肝硬化低血容量呼吸困难的体位视诊呼吸频率正常成人静息状态下，12-20次/分异常呼吸频率呼吸过速：发热、贫血、疼痛、甲亢及心衰。呼吸过缓：麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。视诊异常呼吸频率呼吸深度的变化：呼吸浅快呼吸深快：Kussmaul呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。视诊增加减少酸中毒（代谢性）碱中毒（代谢性）中枢神经系统病变（脑桥）中枢神经系统病变（大脑）焦虑重症肌无力阿司匹林中毒麻醉药过量低氧血症重度肥胖疼痛影响呼吸频率和深度的常见因素视诊呼吸节律改变潮式呼吸Biots呼吸主要机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如糖尿病酮症、巴比妥中毒等。视诊呼吸节律改变抑制性呼吸胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤。视诊呼吸节律改变叹气样呼吸：见于神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性改变。视诊触诊胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感触诊胸廓扩张度两侧肋缘触诊胸廓扩张度约第10肋骨水平触诊一侧胸廓扩张受限右侧大量胸腔积液触诊一侧胸廓扩张受限右侧气胸触诊一侧胸廓扩张受限左侧胸膜增厚触诊一侧胸廓扩张受限左上肺不张触诊语音震颤声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，又称触觉语颤。触诊-语音震颤手掌掌面手掌尺侧缘yiyi触诊-语音震颤触诊-语音震颤语颤增强：1.肺实变，如大叶肺炎、肺梗死2.接近胸膜的肺内巨大空腔，如肺结核、肺脓肿语颤减弱：1.肺泡内含气量过多，如COPD2.支气管阻塞，如阻塞性肺不张3.大量胸腔积液和气胸4.胸膜显著增厚粘连5.胸壁皮下气肿触诊胸膜摩擦感机制：胸膜炎时，纤维蛋白沉着于两层胸膜，表面粗糙，呼吸时两层胸膜相互摩擦，由检查者感觉到。特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显。病因：急性胸膜炎叩诊叩诊的方法影响叩诊音的因素叩诊音的分类正常叩诊音胸部异常叩诊音叩诊叩诊的方法间接法及直接法患者体位：坐位或仰卧位顺序：前胸、侧胸、背部叩诊注意事项叩诊叩诊的方法间接叩诊法左手中指做板指右手中指叩指锤，叩击左手中指第二指节前端叩诊时应以腕掌关节的活动为主每次扣击2～3下,在同一部位可叩打2～3次直接叩诊法叩诊影响叩诊音的因素胸壁的厚度胸腔内积液肺内含气量肺泡的张力、弹性等均可影响叩诊音。叩诊叩诊音的分类清音过清音鼓音浊音实音叩诊正常胸部叩诊音清音区浊音区实音区鼓音区Traube鼓音区叩诊正常胸部叩诊音浊音区清音区叩诊肺上界的叩诊颈肌肩胛带肺上界4-6cm肺上界变狭或叩诊浊音：肺结核所致的肺尖浸润、纤维性变及萎缩。肺上界变宽，叩诊音呈过清音：COPD叩诊正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界右肺前界相当于胸骨线位置左肺前界相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙位置叩诊肺下界的移动范围深吸气时深呼气时6-8cm叩诊肺下界移动度减弱肺组织弹性消失，如COPD肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化，肺组织炎症和肺水肿等胸膜病变，如积液、积气、粘连膈神经麻痹叩诊胸部异常叩诊音概念：正常肺脏的清音区范围内出现浊音、实音、过清音、鼓音则为异常的叩诊音。意义：提示肺、胸膜、膈肌或胸壁具有病理改变存在。叩诊胸部异常叩诊音叩诊音临床意义鼓音大量气胸、肺空洞（距胸壁5cm，直径3cm）过清音COPD浊音肺炎、肺结核、肺水肿、肺肿瘤等实音大量胸腔积液、肺实变、胸膜增厚等叩诊中等量胸腔积液叩诊音区谢谢大家，下次课继续上次课复习肺和胸膜检查视诊触诊叩诊听诊体位坐位或卧位听诊顺序从上向下，前胸、侧胸到背部，注意上下左右对比听诊顺序听诊听诊内容正常呼吸音异常呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音听诊-正常呼吸音正常呼吸音气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音听诊-正常呼吸音吸气呼气听诊-正常呼吸音支气管呼吸音听诊位置听诊-正常呼吸音支气管肺泡呼吸音听诊位置听诊-正常呼吸音肺泡呼吸音听诊位置听诊-正常呼吸音四种正常呼吸音特征的比较特征气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺肺泡呼吸音泡呼吸音强度极响亮响亮中等柔和音调极高高中等低吸：呼1:11:31:13:1性质粗糙管样沙沙声，但管样轻柔的沙沙声正常听诊区域胸外气管胸骨柄主支气管大部分肺野听诊-异常呼吸音异常呼吸音异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音听诊-异常呼吸音异常的肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强呼气音延长断续性呼吸音粗糙性呼吸音听诊-异常呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失发生机制：进入肺泡的空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍常见原因:1.胸廓活动受限胸痛肋软骨骨化和肋骨切除2.呼吸肌疾病重症肌无力膈肌瘫痪和膈肌升高3.支气管阻塞阻塞性肺气肿支气管狭窄4.压迫性肺膨胀不全胸腔积液气胸5.腹部疾病大量腹水腹部巨大肿瘤听诊-异常呼吸音听诊-异常呼吸音听诊-异常呼吸音肺泡呼吸音增强与进入肺泡的空气流量增多或进入肺内的空气流速加快有关常见原因1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时2.缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等3.酸中毒听诊-异常呼吸音呼气音延长因下呼吸道部分阻塞，痉挛或狭窄，如支气管炎，支气管哮喘等，导致呼气的阻力增加由于肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱，如慢性阻塞性肺疾病听诊-异常呼吸音正常肺泡过度充气肺泡听诊-异常呼吸音听诊-异常呼吸音断续性呼吸音肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引起断续性呼吸音，因伴短促的不规则间歇，故又称齿轮呼吸音，常见于肺结核和肺炎听诊-异常呼吸音粗糙性呼吸音支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所形成的，见于支气管或肺部炎症的早期。听诊-异常呼吸音异常支气管呼吸音概念：在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音称为异常支气管呼吸音，或称为管样呼吸音产生原因：1.肺组织实变2.肺内大空腔肺脓肿空洞型肺结核3.压迫性肺不张胸腔积液时积液区的上方听诊-异常呼吸音肺实变听诊-异常呼吸音异常支气管肺泡呼吸音概念：在正常肺泡呼吸音的区域内听到支气管肺泡呼吸音称为异常支气管肺泡呼吸音。产生原因肺部实变区域