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纵隔Mediastinum一、概念二、境界三、区分前纵隔1.二分法后纵隔上纵隔前纵隔2.三分法下纵隔后纵隔上纵隔3.四分法前纵隔下纵隔中纵隔后纵隔3.九分法用于临床放射科侧位胸片的定位诊断和描述。在侧位X线片上，以心包和升主动脉阴影的前缘以及食管阴影的前缘分别作两条纵线，将纵隔分为前、中、后三个纵区；再分别沿胸骨角和肺门下缘作两条水平线，把纵隔分为上、中、下3个横区。四、整体观（一）纵隔器官位置关系的规律性纵隔诸器官中，血管干和神经干的位置重要。因为：①行经纵隔的血管、神经多为主干部分，如误伤后，影响广泛，后果严重。②纵隔的血管、神经干，与心、心包、气管、肺根、食管等重要器官的位置排列比较恒定。上纵隔的主要结构，由前向后成层排列（见上纵隔部分）。下纵隔主要结构的位置以肺根为中心描述（见纵隔侧面观）纵隔内有三条纵行的血管干（上腔静脉、升主动脉和肺动脉干）、二条横行的血管干（左头臂静脉和右肺动脉）及三对纵行的神经干（左、右侧膈神经、迷走神经和胸交感干）。（二）纵隔侧面观1.左侧面观---动脉侧以肺根为中心前：左膈神经、心包膈血管后：左迷走神经、胸主动脉、交感干、内脏大神经上：主动脉弓及其分支下：心包隆凸食管上三角：由左锁骨下动脉、脊柱和主动脉弓围成，内有胸导管和食管的上份。食管下三角：由心包、胸主动脉和膈围成，内有食管下份。动脉导管三角：由左膈神经、左迷走神经和左肺动脉构成，内有动脉韧带、左喉返神经、心浅丛。2.右侧面观---静脉侧以右肺根为中心前：膈神经、心包膈血管后：迷走神经、食管、奇静脉、交感干、内脏大神经上：右头臂静脉、上腔静脉、奇静脉弓、气管、食管下：心包隆凸、下腔静脉五、上纵隔由前到后分三层浅层：静脉层：胸腺、头臂静脉、上腔静脉中层：动脉层：主动脉弓及其分支、膈神经和迷走神经深层：管道层：气管、食管、左喉返神经、胸导管等由浅到深分5层第一层：胸腺层，有胸腺或胸腺剩件及脂肪。第二层：静脉层，有左、右头臂静脉和上腔静脉。第三层：动脉层，有主动脉弓及其三大分支。第四层：气管层，有气管及气管旁淋巴结。第五层：食管层，有食管和胸导管。在1、2层之间有膈神经；2、3层之间有迷走神经；4、5层之间有左喉返神经。六、后纵隔内有气管杈及左、右主支气管、食管、迷走神经、胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、交感干胸段和淋巴结等。***食管胸部的解剖1.分部与狭窄1）按解剖部位颈、胸、腹三段2）按临床定位上、中、下三段3）食管胸部分段上胸段两分法以气管杈为界下胸段上段—颈静脉切迹至主动脉弓上缘三分法中段—主动脉弓至肺下静脉/左肺根下缘下段—肺下静脉/左肺根下缘至膈狭窄食管全长有三个狭窄第一狭窄位于食管上口，即咽与食管移行处，距门齿15~17cm,平均管径14mm,常阻碍内窥镜的插入。安静状态下处于闭合状态，阻止吸气时空气进入食管。第二狭窄位于气管杈跨过处，相当于胸骨角平面。由于主动脉弓从其左侧壁和左主支气管从其前面跨过所致，又称支气管—主动脉狭窄。其管径平均15~17mm，距门齿25~27.5cm。第三狭窄位于食管穿膈处，在贲门上方2~4cm，相当于第10胸椎平面。其管径16~19mm，距门齿37~42cm。该狭窄可防止胃内容物返流至食管。第一、三狭窄为生理性狭窄，而第二狭窄为主动脉弓和左主气管压迫所致，无生理功能意义，在正常情况下，不影响食物通过。食管的狭窄部位，易致异物嵌顿。同时又是肿瘤的好发部位。2.位置与毗邻位置：位于上纵隔和后纵隔内毗邻：1）按解剖方位观察前方有气管、气管杈、左主支气管、左喉返神经、食管前丛、心包、膈脚等；后方有食管后丛、胸主动脉、胸导管下段、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉右肋间后动脉；左侧有左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、胸主动脉、胸导管上份。右侧有右纵隔胸膜上份、奇静脉弓和右纵隔胸膜下份。2）按部位观察①上1/3段（气管杈以上）前面及侧面有气管、左主支气管、左颈总动脉、左锁骨下动脉、左喉返神经、左迷走神经、胸导管及纵隔胸膜等结构紧密相贴。气管与食管之间有大量的结缔组织束相连，其间的蜂窝组织很少，故此段食管炎症或肿瘤时，左喉返神经和胸导管的结构可与之粘连，给手术中寻找和分离这结构造成一定的困难。②中1/3段毗邻关系复杂，前方有主动脉弓、气管杈、气管杈淋巴结；后邻胸导管、脊柱及其前方的蜂窝组织；左后方与奇静脉相邻。此段食管不与纵隔胸膜相接触，食管四周的结缔组织发达程度不一，并含有供应食管和其他纵隔结构的动、静脉，手术中易发生大量的出血。由于此段与重要神经和大血管相邻，手术分离困难。③下1/3段前邻心包、左心房及迷走神经形成的前下丛，手术中剥离此段食管易伤及心包。右侧面有右迷走神经，稍后方有奇静脉，右迷走神经向下转至食管后方，移行为迷走神经后干，右纵隔胸膜覆盖其全长，并延伸至其后方，左侧面有左纵隔胸膜及左迷走神经相贴，左迷走神经下行转至其前方，移行为迷走神经前干。3.食管与胸膜的关系左侧在食管上、下三角处与胸膜相贴；右侧除奇静脉弓处外全部与纵隔胸膜相贴。右侧纵隔胸膜常在肺根以下突入食管的后方，形成食管后隐窝（食管系膜）。故经左侧胸腔做食管下段手术可破入右侧胸膜腔而导致气胸；食管中、下段穿孔可引起右侧胸膜腔积液或气胸。4.食管与胸导管的关系胸导管经主动脉裂孔进入胸腔后纵隔内，在脊柱右前方、胸主动脉与奇静脉之间、食管后方上行，并与右纵隔胸膜相贴。上行至第5胸椎平面时，横跨脊柱前方，紧贴食管左侧缘上行，进入食管上三角内，与左纵隔胸膜相贴。当食管上段损伤时，常发生左侧乳糜胸。5.食管的血供1）动脉分段性、多支性、多来源、细小A.食管胸上段右侧主要由来自第3肋间后动脉的右支气管动脉的分支供应；左侧主要有发自主动脉弓和胸主动脉的左支气管动脉的分支供应。B.食管胸下段的动脉来源有三：①100%接受来自胸主动脉的食管动脉；②来自右肋间后动脉的食管支者占64.29%；③来自左肋间后动脉的食管支者占7.14%。C.食管动脉的分布与吻.分布到食管各段的动脉，一般经过1~3级分支后，再分出升支和降支在食管表面互相连接形成动脉吻合，该吻合上接甲状腺下动脉，下连上位肋间后动脉的食管支。由纵行吻合再发出分支，穿肌层形成肌间和粘膜下吻合网，该吻合网与食管表面的动脉有畅通的吻合。食管表面的动脉吻合网和粘膜下的动脉吻合网发育是否良好，对因食管剥离而阻断部分血管后的侧枝循环的建立影响很大。分布到食管各段的动脉之间吻合不恒定。支气管动脉的分支与甲状腺下动脉、锁骨下动脉的分支有吻合者，右侧占68%，左侧占22%。支气管动脉的分支与主动脉分支之间有吻合者，右侧为34%，左侧为12%。至食管下段的主动脉的两条分支之间有吻合者占56%。2）静脉食管静脉的特点①在粘膜下层形成粘膜下静脉丛；②在食管表面汇集成食管周围静脉丛；且丛与丛之间借大量穿支形成广泛吻合；③食管静脉与食管动脉不完全伴行。食管上胸段静脉注入奇静脉、半奇静脉，再汇入上腔静脉；在下胸段汇集成两条较明显的静脉干，分别伴行迷走神经前、后干，向下汇入胃左静脉。6.食管的淋巴回流食管胸上段的淋巴管注入颈下深淋巴结、气管支气管淋巴结、椎前淋巴结；胸下段的淋巴管注入纵隔后淋巴结、胃左淋巴结、腹腔淋巴结。部分（20%）淋巴管直接注入胸导管，肿瘤细胞发生远距离转移，这是食管癌转移比较迅速的原因之一。7.食管的神经食管的横纹肌由喉返神经支配，属躯体神经。平滑肌接受迷走神经和交感神经双重支配，属内脏运动神经。8.食管周围间隙1）在上纵隔内，食管与气管之间的食管前蜂窝组织不甚发达，甚至缺如，这给上段食管手术时食管与气管的分离带来困难。在气管杈下方，主支气管与食管之间有较多的蜂窝组织和淋巴结，形成一间隙，并与食管前面和心包后面之间的蜂窝组织相延续。2）食管后蜂窝组织间隙在食管后面，胸膜与胸内筋膜之间，侧面无明显界限。此间隙向上与颈部的椎前筋膜间隙延续，并通过膈脚间隙与腹膜后间隙相通，该间隙蜂窝组织较丰富，有利于食管的吞咽运动；同时该间隙如发生感染、积液，可以广泛蔓延。七、纵隔淋巴结分群（一）解剖学分群按所在位置分四群1.纵隔前淋巴结群位于纵隔前份，大血管周围又可分左、右两群。1）左群位于主动脉弓周围，成为主动脉淋巴结。一般3~6个，可多至10个，多数位于主动脉弓及其大分支的前面，少数位于主动脉弓的前下壁。该群淋巴结收容左肺上叶、气管、心包及左半心的淋巴管，汇入左支气管纵隔干。左肺上叶肿瘤常转移至主动脉淋巴结，根治手术时应将其清除。主动脉淋巴结靠近左迷走神经、左膈神经、和左喉返神经，淋巴结肿大时可压迫这些神经，引起自主神经功能紊乱、膈肌活动异常和喉返神经麻痹等症状。2)右群位于上腔静脉周围，也称静脉前淋巴结有2~3个，多至10个，收纳气管、心包和右半心淋巴管，注入右支气管淋巴干。2.气管支气管淋巴结根据部位分为5组1）肺淋巴结位于肺实质内，每侧多达18~21个，收纳肺组织的深淋巴管，注入肺门淋巴结。2）支气管肺淋巴结位于肺门处，肺血管与支气管之间，也称肺门淋巴结，3~5个，收纳肺的浅、深淋巴管，输出淋巴管注入气管支气管上、下淋巴结。3）气管支气管上淋巴结位于气管下段两侧与左、右主支气管之间，每侧各有3~6个，收纳两肺的淋巴，并接受左、右支气管肺淋巴结和气管支气管下淋巴结的输出管，注入气管旁淋巴结。4）气管支气管下淋巴结位于气管杈的下方，又称气管杈淋巴结，2~5个，可多达10个，常连结成快，收纳两肺下叶、右肺中叶和两肺上叶下部的部分淋巴管，其输出管注入气管支气管上淋巴结。该群淋巴结是左、右肺淋巴交通的桥梁，两侧肺癌均可侵犯该群淋巴结。5）气管旁淋巴结沿气管两侧排列，两侧各有3个，收纳气管支气管上、下淋巴结的输出管，还接受食管、气管、咽、喉及甲状腺的淋巴管。输出管沿气管两旁上行，参与组成支气管纵隔干。3.纵隔后淋巴结位于心包后方，食管两侧，有8~12个，主要收纳食管、心包后面及膈后面的淋巴管。输出管直接注入胸导管。4.心包前、外侧和肺韧带淋巴结心包前淋巴结位于心包前面，有1~4个，有时缺如。心包外侧淋巴结位于心包与纵隔胸膜之间，沿心包膈血管排列，每侧有2~3个。肺韧带淋巴结位于肺韧带的两层胸膜之间，下肺静脉的后方，每侧有1~3个，收纳肺下叶底部的淋巴管。输出管注入气管支气管淋巴结。两肺下叶的肿瘤常转移至肺韧带淋巴结，有时可经此结侵犯腹部。（二）临床分区纵隔淋巴结分区对于临床肿瘤诊断，特别在放射诊断学上有重要意义。但目前尚无统一标准。1.美国胸科协会(ATS)分区法将纵隔淋巴结分为12区①右上气管旁淋巴结（2R区）指位于气管中线右侧，主动脉弓上缘平面至肺尖平面之间的淋巴结。②左上气管旁淋巴结（2L区）指位于气管中线左侧，主动脉弓上缘平面至肺尖平面之间的淋巴结。③右下气管旁淋巴结（4R区）位于气管中线右侧，上自主动脉弓平面，下到奇静脉弓远侧。④左下气管旁淋巴结（4L区）位于气管中线左侧，上自主动脉弓平面，下到隆突平面。⑤主动脉肺淋巴结（5区）包括主动脉弓下和主动脉弓旁两组淋巴结。⑥前纵隔淋巴结（6区）位于升主动脉和头臂干前方的淋巴结。⑦隆嵴下淋巴结（7区）位于气管隆嵴下方、肺门前方的淋巴结。⑧食管旁淋巴结（8区）在隆嵴下区平面以下，食管中线左侧（8L区）和中线右侧（8R区）。⑨左、右肺韧带淋巴结（9区）位于肺韧带内。⑩右气管支气管淋巴结（10R区）位于气管中线两侧，从奇静脉弓平面到右上叶支气管起始处的淋巴结。⑪左支气管周围淋巴结（10L区）位于气管中线左侧，在隆突和左上叶支气管之间，内侧至动脉韧带。⑫肺内淋巴结（11R、11L区）位于两肺内支气管周围。2.美国癌症分期及结果报道联合会（AJC）分区法将纵隔淋巴结分为14区。①上纵隔上淋巴结；②气管旁淋巴结；③前纵隔淋巴结；④气管支气管淋巴结；⑤主动脉下淋巴结；⑥主动脉旁淋巴结；⑦隆突下淋巴结；⑧食管旁淋巴结；⑨肺韧带淋巴结；⑩主支气管淋巴结；⑪叶支气管间淋巴结；⑫叶支气管周围淋巴结；⑬段支气管周围淋巴结；⑭亚段支气管周围淋巴结。