腹痛的诊断与鉴别诊断

腹痛的诊断与鉴别诊断腹痛是患者就诊的最常见症状之一，是一种主观感觉，同时受病理和心理两方面的制约。与消化系统疾病关系密切，但也可是全身性疾病的一种伴随症状，腹痛被认为是消化系统疾病诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一。因此，只有充分认识腹痛的发病机制和各种病因引起腹痛的临床特征，才能作出正确的诊断并制定治疗方案。一、腹痛的机制腹痛是一种主观感觉，可由机械性（牵拉）和化学性（炎症）引起，A-δ纤维和C纤维传导。•A-δ纤维：能产生明确而定位清楚的冲动，存在于肌肉和皮肤。（躯体性疼痛）•C纤维：能产生钝性而定位差的冲动，存在于肌肉、腹腔内脏和壁层腹膜。（内脏性腹痛）腹痛的神经传导特点交感神经链脊髓丘脑束交感神经传导的内脏痛觉冲动经常反映在同一脊髓节背根神经所支配的皮肤感觉区内脏牵涉痛•内脏痛---内脏神经传入纤维•躯体痛---壁层腹膜+脊神经•牵涉痛---内脏痛传导至同一脊髓节段的体神经三类腹痛的特点•内脏痛：是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起，其疼痛特点为：（1）疼痛部位不确切，接近腹中线；（2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛。（3）常伴有恶心、呕吐、汗出等其他自主神经兴奋症状。•躯体痛：是由来自腹膜壁及腹壁的痛觉信号，经神经传至脊神经根，反映相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是：（1）定位准确，可在腹部一侧；（2）程度剧烈而持续。（3）可有局部腹肌强直；（4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。•牵涉痛：指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓段，引起该节段支配的体表部位疼痛，其特点是定位明确，疼痛剧烈，有压、肌紧张及感觉过敏。常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器牵涉痛部位胃、胰左上腹、肩胛间肝、胆右肩部消化性溃疡穿孔肩顶部输尿管结石会阴部、大腿内侧阑尾炎上腹部或脐周子宫与直肠疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、颈或下颌部腹部分区•一、四区分法：通过脐部划一条水平线与一条垂线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部。•（1）右上腹部：肝、胆、幽门、十二指肠、小肠、右肾上腺、右肾、结肠肝区、腹主动脉、大网膜、部分横结肠。•（2）右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右侧输尿管、胀大膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。•（3）左上腹部：肝左右、脾、胃、小肠、胰腺、左肾上腺、左肾、结肠脾区、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。•（4）左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大子宫、男性左侧精索。•四分法简单易行，但是较粗略，定位难于准确。二：九分法：由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，右侧髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂线，四线相交将腹部划分为井字形九区。即上腹部的腹上区、左右季肋区，中腹部的脐区、左右腰区，下腹部的腹下区、左右髂区。（1）右上腹部（右季肋部）：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。（2）右侧腹部（右腰部）：升结肠、空肠、右肾。(3)右下腹部（右髂部）盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。(4)上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。(5)中腹部：十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃及横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜。(6)下腹部（耻骨上部）：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫。(7)左上腹部（左季肋部）：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。（8）左侧腹部（左腰部）：降结肠、空肠、回肠、左肾。（9）左下腹部（左髂部）：乙状结肠、淋巴结、女性左侧卵巢和输尿管、男性左精索。九分法较细，定位准确，但是各区较小，包含脏器常超过一个区，个体体型区别，脏器位置可有区别。腹痛分类•根据起病缓急和病程长短，分为：•急性腹痛•慢性腹痛•根据治疗方法不同，分为：•内科性腹痛•外科性腹痛，又称急腹症腹痛分类•按发病：急性:发病急，病情重，变化快慢性：起病慢，病程长，间歇性•按科别：内科：如急性胃肠炎、急性胰腺炎（先发热后腹痛）儿科：如肠梗阻、胆道蛔虫症妇科：如异位妊娠、附件炎外科：如急性阑尾炎、胆石症等急腹症（先腹痛后发热）•按性质：器质性：如胃肠道肿瘤、腹膜炎功能性：如胃肠神经症、肠易激综合征二、腹痛的临床•腹部病变•腹外病变•腹部病变①炎症性②穿孔性③梗阻性④出血性⑤缺血性•腹外病变①胸部疾病②代谢性疾病③中毒性疾病④神经性疾病⑤变态反应性疾病⑥功能性疾病⑦其他临床诊断分析思路急慢性腹痛病史采集体格检查辅助检查初步临床诊断一、询问病史伴随症状与体位关系诱发因素性质/程度发作时间部位性别年龄既往史腹痛腹痛病史采集的重点•年龄•诱因•部位•发生缓急•性质•程度1、既往史•胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状。•粘连性肠梗阻多有腹部手术史•胆囊炎胆石症常有类似发作史•内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。•宫外孕破裂有育龄妇女停经史•铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史（职业）。•酗酒及饮食不洁史要考虑急性胰腺炎和急性胃肠炎。2、年龄和性别①年龄：幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠套叠、肠蛔虫症、先天畸形；青壮年以消化性溃疡、阑尾炎、胰腺炎较多发；中老年则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。②性别因素：女性应注意盆腔器官疾病，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于肥胖女性，消化性溃疡、肝癌以男性为主。3.腹痛部位•最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。•腹痛开始部位和病变部位不一定符合，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。•固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右下腹明显。•某些急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。3.腹痛部位中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹胆囊炎、胆石症、肝脏病变痛在麦氏点阑尾炎脐周部疼痛小肠疾病左下腹痛结肠疾病下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂腰部、腹股沟肾与输尿管弥漫性或不定腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。4.腹痛性质及程度胃、十二指肠溃疡穿孔突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼样痛急性胃炎、急性胰腺炎中上腹持续剧痛或阵发性加剧慢性胃炎、消化性溃疡中上腹持续性隐痛，可忍受胆道蛔虫症典型剑突下钻顶样痛胃肠痉挛阵发性绞痛，脐周、下腹部。胆石症阵发性绞痛，右上腹，右肩背部泌尿系结石阵发性绞痛，腰部，腹股沟、会阴部。三种绞痛鉴别疼痛类别疼痛部位其他特点肠绞痛多位于脐周、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻、肠鸣音亢进等症状胆绞痛位于右上腹，并向右侧肩背部放射常伴有黄疸、口干、口苦、发热，Murphy(+)肾绞痛位于双侧腰部，并沿输尿管走向向腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射常伴有尿频、尿急、尿血、尿痛、小便量减少等症状5.腹痛诱发和缓解因素急性胰腺炎酗酒、暴饮暴食胆道疾病油腻食物消化性溃疡进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻肠粘连腹部手术史肝、脾破裂腹部外伤急性胃炎、幽门梗阻呕吐后腹痛缓解结肠、直肠的病变随排便、排气缓解6.发作时间胃窦、十二指肠溃疡饥饿痛，发作呈周期性、节律性胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良餐后痛卵泡破裂发作在月经周期子宫内膜异位腹痛与月经来潮有关7.伴随症状发热寒战提示炎症存在，如急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿,也可见于腹腔外疾病。黄疸见于肝、胆、胰疾病及急性溶血反应休克腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎、心肌梗死等呕吐急性胃、胆囊、胰腺等炎症、肠梗阻、肠套叠、神经官能症。腹泻消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。腹胀急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿储留等返酸、嗳气胃十二指肠溃疡或胃炎血便肠梗阻、肠套叠、坏死性肠炎。血尿泌尿系疾病8.与体位的关系胃粘膜脱垂左侧卧位可使疼痛减轻十二指肠淤滞症胸膝或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解胰体癌仰卧位时疼痛明显，前倾或俯卧位时减轻反流性食管炎烧灼痛在躯体前屈时明显，直立时减轻急性腹膜炎静卧位时减轻，改变体位或腹压增加时加重腹痛部位演变•急性腹痛由一点起，然后波及全腹者---实质脏器破裂/空腔脏器穿孔•转移性右下腹痛---急性阑尾炎/消化性溃疡穿孔•牵涉痛（放射痛）---胆囊炎（右肩/右肩胛下痛）---输尿管结石（下腹/腹股沟会阴部痛）---右下肺炎（右上腹痛）腹痛发生缓急•开始轻，后加重—多为炎症性病变•突然发生，迅速恶化—实质性脏器破裂—空腔脏器穿孔—空腔脏器急性梗阻—肠管绞窄、扭转腹痛的特点•持续性钝痛或锐性痛---炎症性或出血性病变：胰腺炎、阑尾炎等•阵发性腹痛---空腔脏器痉挛或阻塞性病变：肠梗阻、输尿管结石•绞痛和隐痛---多表示炎症和梗阻并存：胆结石嵌顿或胆道括约肌痉挛等腹痛的程度可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有个体差异，缺乏客观的指标•轻-----炎症性病变刺激•重-----梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛如：胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样痛腹痛合并症状•消化道症状恶性呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状排便：有无排便排气、性状、量、有无里急后重•伴随症状黄疸---胆道系统疾病发热---合并有感染存在贫血---可能有内出血或血液系统急症血尿或尿路刺激征---泌尿系统急症•月经史有无不规则阴道出血、准确的月经史、停经史停经（80%）伴不规则阴道出血----异位妊娠破裂出血•既往史既往疾病和手术史对诊断有一定价值二、体格检查视诊听诊叩诊触诊一般情况•精神状态•体位、反应能力、瞳孔•生命体征（T、P、R、BP）•某些疾病的全身性表现（黄疸、贫血）•特殊病容（肝病貌、恶液质等）腹部检查—急腹症体检的重点视诊1.有无切口疤痕、腹型2.有无胃肠型3.腹式呼吸4.双侧腹股沟有无肿块或疝5.脐部有无静脉曲张、皮肤出血点触诊---腹部检查最重要方法腹膜刺激征---重点检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度。叩诊叩诊重点1.肝浊音界消失--消化道穿孔致膈下游离气体2.移动性浊音阳性—腹腔积液3.叩痛---炎症或病变所在4.上腹振水音---幽门梗阻听诊—判断胃肠道蠕动功能听诊肠鸣音有无、频率和音调肠鸣音减弱消失—肠麻痹肠鸣音活跃亢进---机械性肠梗阻肠鸣音弱---低钾血症压痛最显著部位----病变所在急性胆囊炎急性阑尾炎消化性溃疡穿孔直肠指诊-被遗忘的角落•75%的直肠癌在直肠指检时可被发现，而直肠癌延误诊断的病例中85%由于未作直肠指诊•观察内容：肛门是否松弛、直肠内有无肿物、触痛、指套有无染血•盆腔位阑尾炎---右侧盆腔触痛盆腔脓肿---直肠膀胱陷凹饱满、触痛或波动三、辅助检查•实验室检查•影像学检查---X线检查---B超---CT/CTA---MRI/MRCP/MRA---动脉造影---内镜/内镜超声•腹腔镜探查实验室检查•白细胞计数---提示有无炎症、中毒•红细胞、血红蛋白动态观察---判断有无腹腔内出血•尿检有红细胞---提示泌尿系损伤或结石•血淀粉酶、HCG测定、尿胆红素•腹腔穿刺液涂片或细菌培养彩超检查•肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法•对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要诊断价值•可清楚分辨盆腔病变的来源和性质•探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺•与内镜结合拓展了B超的应用范围急性化脓性阑尾炎慢性胰腺炎胰腺回声增强(提示纤维钙化伴结石可能)胆囊结石心电图心电图有助于急性心肌梗塞的诊断，应注意早期心电图可能未出现心梗改变，应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。X线检查观察内容：•肺部阳性表现、膈肌位置及运动•膈下游离气体•小肠积气、液气平面•结肠内气体•阳性结石几种有意义的X线表现膈下游离气体幽门梗阻肠道液气平右下肺炎胰管结石右输尿管结石胆总管下端占位CT检查的优势•在急腹症诊断中的应用增加•诊断速度与B超相似，且不受肠管气体干扰•对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器的占位、急性胰腺炎的液体积聚、出血坏死等有重要诊断价值•三维血管重建（CTA）部分阳性CT表现急性出血坏死性胰腺炎回盲部肿瘤并发肠套叠CTA--CT动脉重建CT增强扫描显示胸11-腰1平面腹主动脉假性动脉瘤CTA显示腹主动脉假性动脉瘤外观(箭头)MRI/