腹痛的鉴别诊断

2020/2/28腹痛的病因来自腹腔：炎症性：化学性、细菌性梗阻性：空腔脏器梗阻血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕来自腹腔外：心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病2020/2/28“腹痛”的鉴别诊断上腹部疼痛1.急慢性胃炎2.消化性溃疡3.胃癌4.胆石症、胆囊炎5.胆道回虫症6.化脓性胆管炎7.急慢性胰腺炎、胰腺癌8.肝炎、肺炎、急性心梗2020/2/28右下腹疼痛1.急性阑尾炎2.肠结核3.Crohn病4.卵巢蒂扭转5.右侧输尿管结石6.异位妊娠2020/2/28左下腹疼痛1.急慢性肠炎2.细菌性痢疾3.溃疡性结肠炎4.大肠癌5.肠易激综合征6.左侧输尿管结石2020/2/28全腹疼痛1.消化性溃疡穿孔2.急性腹膜炎3.异位妊娠4.肠梗阻5.闭合性腹部外伤及肝脾破裂6.糖尿病酮症7.肠系膜动脉栓塞2020/2/28一、急性腹痛与年龄性别的关系1.肠套叠、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症以幼儿多见。2.急性阑尾炎、胰腺炎、胃十二指肠穿孔以青壮年多见。3.胆囊炎、胆石症、胃癌、大肠癌以中老年多见。4.女性要注意卵巢蒂扭转、输卵管炎、盆腔炎、异位妊娠。二、急性腹痛与既往史、诱因的关系1.消化性溃疡穿插孔常有慢性上腹痛史。2.胆绞痛、肾绞痛常有既往类似发作史。3.穿孔、急性胰腺炎有暴饮暴食史、饮酒史。4.胆绞痛常为进食油腻食物所诱发。2020/2/28三、腹痛部位1.胆囊炎；2.阑尾炎；3.肾绞痛；4.小肠绞痛；5.大肠绞痛。四、腹痛的性质和程度1.消化性穿孔：突然发生的剧烈的刀割样、烧灼样、持续性中上腹疼痛。2.胆绞痛、肾绞痛：逐渐加剧，迅速达高峰，病人辗转不安、呻吟、冷汗。3.胆管、胰管、阑尾梗阻：呈阵发性钻顶样痛。2020/2/28五、急性腹痛的放射痛1.胆囊炎、胆石症、肝脓肿、胃十二指肠穿孔向右肩、右后背放射。2.胰腺炎向左腰放射。3.子宫与直肠痛常放射至腰骶部。4.泌尿系结石向会阴及大腿内侧放射。六、急性腹痛的伴随症状1.血尿；2.腹泻；3.呕吐、腹胀、肛门停止排气；4.血便；5.休克；6.寒战、高热、黄疸。七、体格检查及辅助检查的相关征象2020/2/28上腹部疼痛1.急慢性胃炎2.消化性溃疡3.胃癌4.胆石症、胆囊炎5.胆道回虫症6.化脓性胆管炎7.急慢性胰腺炎、胰腺癌8.肝炎、肺炎、急性心梗2020/2/28第1节急性胃炎(acutegastritis)指胃粘膜有充血、水肿、糜烂、出血等的急性炎症。又称急性胃粘膜损害。病因和发病机制：包括感染、急性应激、药物、缺血和胆汁反流等。临床表现：上腹部疼痛、胀满不适、食欲减退等。可有恶心、呕吐、呕血或黑粪。2020/2/28第2节慢性胃炎(chronicgastritis)系胃粘膜的慢性炎症病变，以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主，中性粒细胞、酸性粒细胞可少量存在。Hp感染是慢性胃炎最主要的病因；自身免疫、十二指肠液反流、门脉高压、右心衰及尿毒症等是致病因素。临床分为：慢性胃窦炎和慢性胃体炎。病程迁延，以无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心呕吐等。A型胃炎可伴有贫血，出现舌炎、舌萎缩和周围N病变如四肢感觉异常。2020/2/28病理分为：慢性浅表性胃炎、慢性肥厚性胃炎和慢性萎缩性胃炎。诊断：1.胃液分析A型胃炎用五肽促胃液素试验无胃酸分泌。2.血清学检查可测得抗壁细胞抗体和抗内因子抗体；A型胃炎血清促胃液素水平常明显增高，B型胃炎血清促胃液素水平常下降。3.胃镜检查4.VitminB12吸收试验2020/2/28第3节消化性溃疡(pepticulcer)主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。防御和修复机制包括：粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。发病机制：1.Hp感染一方面诱发局部炎症和免疫反应，另一方面增加促胃液素和胃酸的分泌。2.胃酸和胃蛋白酶。3.非甾体类抗炎药。3.胃液排空加快或延迟。4.应激因素。2020/2/28病理：DU多发生在球部，前壁比较多见；GU多在胃角和胃窦小弯。临床表现：1.慢性过程呈反复发作，病史可达几年或十几年。2.发作呈周期性和季节性，多在秋冬和冬春之交发病。3.发作时上腹痛呈节律性。DU常有空腹痛，进食后缓解，午夜常被痛醒。GU在餐后疼痛出现较早，约在餐后1/2-1h出现，至下次餐前自行消失。午夜痛不如DU明显。4.如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被抗酸药缓解，常提示有后壁慢性穿孔；突然迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔。2020/2/28消化性溃疡的几种特殊类型（一）无症状性溃疡约占15~30%。（二）老年人消化性溃疡位于胃体上部或高位的溃疡以及胃巨大溃疡较多见，需与胃癌鉴别。（三）复合性溃疡DU往往先于GU；幽门梗阻发生率高；事业恶性机会较少。（四）幽门管溃疡常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛；抗酸药反应差；易发生幽门梗阻；穿孔或出血等并发症较多。（五）球后溃疡X线和胃镜易漏诊；夜间痛和背部放射痛更为多见；易出血。2020/2/28实验室检查1.Hp检测大多阳性2.胃酸分泌：GU正常或低于正常；DU则增多；如果BAO15mmol/hMAO60mmol/h，BAO/MAO60%，提示有促胃液素瘤的可能。3.血清促胃液素测定：一般与胃酸分泌成反比，促胃液素瘤时两者同时升高。诊断（一）X线钡餐检查：直接征象是龛影；间接征象包括胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸型等。（二）胃镜检查和活检：对良、恶性溃疡的鉴别和确诊有更好的准确性。2020/2/28第4节胃癌(gastriccancer)多个癌基因被激活而抑癌基因被抑制，使胃粘膜上皮细胞增殖和凋亡间不能保持动态平衡，多种因素参与胃癌的发病。Hp感染：浅表性炎症、萎缩、肠化、不典型增生，在这基础上易发生癌变，另外Hp还是一种硝酸盐还原剂。霉粮和高亚硝酸盐的食物：长期作用于胃粘膜可致癌变。病理学上不典型增生被视为癌前病变。2020/2/28胃癌的好发部位胃窦58%、贲门20%、胃体15%、全胃或大部分胃7%。早期：不超过粘膜下层；中期：已侵入肌层；晚期：已侵入浆膜层或浆膜外层组织。2020/2/28临床表现症状：早期胃癌多无症状，也无体征。进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛，常有纳差、食无味、体重减轻。主要体征为：腹部肿块；左锁骨上窝Virchow淋巴结肿大；直肠周围结节性架板样肿块(blumershelf)；卵巢Krukenberg瘤；转移至肝及腹膜而产生腹水等。2020/2/28胃癌的诊断：主要依赖x线钡餐检查和胃镜加活检。下列情况应进行胃镜检查：1.40岁以上，近期出现消化不良，或呕血黑粪者；2.五肽促胃液素试验缺乏胃酸者；3.慢性萎缩性胃炎，尤其是A型，伴肠化及不典型增生者；4.胃溃疡治疗两个月无效者；5.X线检查发现胃息肉2cm者；6.胃切除15年以上，应每年定期胃镜随访。2020/2/28第5节急性梗阻性化脓性胆管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis)病因：胆管结石；胆道回虫；胆管狭窄；原发性硬化性胆管炎；胆肠吻合术后等。基本病理是：胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染。感染菌主要有：大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单孢菌、粪链球菌、肠球菌、厌氧菌。诊断：1.胆道疾病史；2.除胆道感染三联征Charcot（腹痛、寒战高热、黄胆）外，还可出现休克、中枢N抑制（即Reynolds五联征）。3.化验和B超检查。2020/2/28第6节急性胰腺炎(acutepancreatitis)是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。病因：一、胆道疾病二、胰管阻塞三、大量饮酒和暴饮暴食四、手术与创伤五、高钙、高脂血症病理：水肿型和出血坏死型2020/2/28临床表现：以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高为特点。1.腹痛呈持续性，可有阵发性加剧，可向腰背部放射，不能为一般解痉药缓解，进食后加剧。2.低血压或休克仅见于出血坏死型胰腺炎。3.水电解质及酸碱平衡紊乱多见。4.重症胰腺炎可并发MSOF。2020/2/28急性出血坏死型患者：有急性腹膜炎体征；可伴有麻痹性肠梗阻；可出现腹水；可见到两胁腹部皮肤呈暗灰蓝色（Grey-Turner），脐周皮肤青紫色（Cullen）。低钙引起手足搐搦者预后不佳。起病2~3周后常继发感染形成脓肿；3~4周后可形成假性胰腺囊肿。2020/2/28实验室检查：WBC增多；血淀粉酶在起病后6~12h升高，尿淀粉酶在起病后12~24h升高。血清淀粉酶超过正常5倍即可确诊淀粉酶/内生肌酐清除率比值升高；血清脂肪酶测定,1.5U,持续7-10天；血清正铁血白蛋白阳性。2020/2/28右下腹疼痛1.急性阑尾炎2.肠结核3.Crohn病4.卵巢蒂扭转5.右侧输尿管结石6.异位妊娠2020/2/28第7节急性阑尾炎(acuteappendicitis)病因：1.阑尾管腔阻塞（淋巴滤泡增生、粪石、食物残渣、蛔虫、炎性狭窄等）2.细菌入侵病理分型：1.急性单纯性阑尾炎2.急性化脓性阑尾炎3.坏疽性及穿孔性阑尾炎4.阑尾周围脓肿2020/2/28急性阑尾炎的转归：1.炎症消退；2.炎症局限化；3.炎症扩散。临床症状和体征：1.腹痛开始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6~8h）后转移并局限于右下腹。不同位置的阑尾炎，疼痛部位也不同，如：盲肠后位阑尾炎；盆腔阑尾炎；肝下区阑尾炎；左下腹阑尾炎。2.胃肠道症状恶心、呕吐、腹泻等。3.全身症状发热。4.右下腹压痛5.腹膜剌激征象6.右下腹包块2020/2/28急性阑尾炎的诊断：1.典型的转移性右下腹疼痛；2.麦氏征阳性；3.外周血WBC增高；4.排除其它可能的疾病。2020/2/28第8节肠结核(intestinaltuberculosis)病因：主要由人型结核杆菌引起。多在回盲部引起结核病变，其它部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠，少见直肠。病理：渗出性；溃疡型；增生型。2020/2/28临床表现1.腹痛多位于右下腹，有时在进食时诱发，便后有不同程度的缓解。2.腹泻和便秘粪便呈糊样，不含粘液或脓血，不伴里争后重。3.腹部肿块见于增生型肠结核。4.全身症状和肠外结核表现。2020/2/28诊断1.青壮年患者有肠外结核，主要为肺结核。2.腹泻腹痛，腹部肿块，右下腹压痛，肠梗阻，伴有发热、盗汗症状。3.X线钡餐或钡灌肠发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠断缩短变形、钡影跳跃征象（stierlinsign）。4.结核菌素试验强阳性。2020/2/28第9节Crohn病是病因未明的胃肠道慢性炎症性肉芽肿性疾病，属于炎症性肠病(inflammatoryboweldisease,IBD)病理特征：有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等一系列病理特征。累及回肠末端与右侧结肠者为最多见，呈节段性或跳跃式分布。为全壁性肠炎，粘膜面有多数匐行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，可深达肌层，并融合成窦道。由于炎症和水肿，使粘膜隆起呈铺路卵石状，2020/2/28临床表现本病发病年龄多在15~30岁.1.起病隐匿，从发病至确诊往往需要数月至数年。病程活动期与缓解期交替，有终身复发倾向。2.腹痛多位于右下腹或脐周，常为痉挛性阵痛伴腹鸣。3.腹泻多为糊状，一般无脓血或粘液。4.腹部肿块5.瘘管形成是Crohn病临床特征之一。6.全身表现发热、营养障碍、杵状指、关节炎、结节性红斑、口腔粘膜溃疡、虹膜睫状体炎、胆管炎等。2020/2/28诊断反复发作的右下腹疼痛与腹泻、腹块，发热等表现，X线或结肠镜检查发现肠道炎性病变主要在回肠末段与临近结肠且呈节段性分布者，应考虑本病的诊断。本病并发症：肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合症，偶可并发急性穿孔或大量便血。2020/2/28左下腹疼痛1.急慢性肠炎2.细菌性痢疾3.溃疡性结肠炎4.大肠癌5.肠易激综合征6.左侧输尿