腹直肌肌皮瓣与背阔肌皮瓣

徐飚腹直肌肌皮瓣与背阔肌皮瓣主要内容主角：•腹直肌皮瓣•背阔肌皮瓣情节内容：•肌皮瓣的基础知识•应用解剖•适应症及优势•手术操作步骤及要点•围手术期管理肌皮瓣的基础知识组织整复外科手术方法，运用组织移植手段、组织代用品人体组织器官缺损畸形进行修复和再造，恢复生理功能与外形乳房再造肌皮瓣在乳腺外科的应用缺损修复皮瓣的分类随意型皮瓣：•局转皮瓣滑行皮瓣旋转皮瓣交错皮瓣•邻位皮瓣•远位皮瓣轴型皮瓣：皮瓣的血供皮下动脉真皮下血管网真皮血管网乳头下血管网深筋膜血管网皮瓣的血供皮下动脉•干线型：管径粗、行程长、供血丰富、范围广，与皮肤表面平行•分散型：管径细、行程短、范围局限，垂直皮肤表面肌皮瓣的血供类型及分类•I型：单血管蒂型•II型：优势血管蒂和次要血管蒂型•III型：双优势血管蒂型•IV型：节段性血管蒂型•V型：优势血管蒂和次级节段性血管蒂型肌皮瓣的选择考虑因素：•距拟修复的距离•肌皮瓣的大小和厚度•术中可调整可能•术前确定供区血管蒂是否完整•供区损伤的代价•其他的修复要求，如感觉、运动•血管蒂吻合的要求肌皮瓣的选择供区和皮瓣的几何学•建立XYZ坐标系的3D模型•P’O距离：皮瓣血管蒂的近似长度•P’O+OY代表了皮瓣转移的最大距离。•血管蒂扭转肌皮瓣的并发症重要并发症：需外科干预缺血坏死：血管蒂挤压、扭转；肌皮瓣剥离时损伤血管。创面覆盖目标的失败次要并发症：延迟愈合血肿（影响皮瓣愈合）预防关键是彻底止血、放置引流血清肿感染（轻度）供区并发症（供区皮瓣张力过大、愈合不良、疝）术前设计的失败、手术操作的失败、术后护理的失败并发症防治措施术前设计皮瓣设计应超过受区皮瓣面积的10-20%设计好P’O+OY距离血管蒂扭转角度术中操作血管蒂、皮下干线动脉、肌皮A穿支、深筋膜血管网隧道要宽、避免锐角扭转、避开骨突消灭死腔、保证皮瓣贴合术后护理观察血运：青紫、皮温降低、充血反应消失、张力过低或过高、多普勒动脉搏动消失•术后超过6h，肌瓣血运情况不可恢复•查明原因、及时处理引流通畅，预防积液、血肿预防感染术后观测——皮瓣血运监测术后观测——皮瓣血运监测术后观测术后第1个12h•及时发现早期皮瓣下血肿鉴别术后生理性肿胀•引流管处置禁皮瓣下、血管蒂附近•持续低负压吸引•软胶片引流（半管引流）术后12-72h•皮瓣进行性坏死及时的清创处理，避免炎症及感染•护理指导，促进恢复，预防供区并发症术后3天后•肿胀消退，血运稳定，•注意血清肿/血肿压迫，感染发生其他并发症深静脉血栓（DVT）/肺栓塞（PE）•高危人群，术后早期物理预防，药物预防肺炎预防腹直肌肌皮瓣应用解剖•腹部肌肉：腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌腹直肌：起点：6~8肋软骨及剑突前面，宽6~7cm止点：耻骨联合及耻骨体，宽3cm上半部有3个腱划•功能：维持腹部张力容纳腹部内容物完成卧位至坐位改变的前30º弯曲腹直肌肌皮瓣应用解剖•腹直肌腱鞘•弓状线以上：•前鞘：腹外斜肌腱膜—腹内斜肌腱膜前层•后鞘：腹内斜肌腱膜后层—腹横肌腱膜•弓状线以下：•前鞘：腹外斜肌腱膜—腹内斜肌腱膜全层•后鞘：腹横肌腱膜腹直肌肌皮瓣应用解剖•动脉•腹壁上深动脉（DSEA）•腹部下深动脉（DIEA）•肋间后动脉•肋下动脉•腰动脉腹直肌肌皮瓣应用解剖•皮瓣血供分区（hartrampf）•I区：同侧脐下方的内侧区•II区：对侧的内侧区•III区：同侧的外侧区•IV区：对侧的外侧区腹直肌肌皮瓣优点•位于下腹部，有利于下腹部塑身•便于手术，术中无需更换体位•血管变异度小，便于游离•旋转角度大•组织量大，便于设计缺损修复缺点：•术后腹壁变薄，发生腹壁疝•导致某些功能障碍，尤其是屈曲身体时•肥胖患者，术后皮瓣臃肿腹直肌肌皮瓣术前设计要点：•尽可能地包含脐周穿支血管•下方切口不低于耻骨上方毛发区上缘•单蒂肌皮瓣：可为同侧、或部分对侧提供可靠血供。•双蒂肌皮瓣：血供保证，皮瓣可增大，但旋转角度受限•皮瓣尺寸：•长度：13cm（最大20cm）•宽度：25cm（20-40cm）•肌肉尺寸：•长度：25cm（23-30cm）•宽度：6cm（4-8cm）腹直肌肌皮瓣手术主要步骤体位：屈髋屈膝15-30º，上半身抬高15-30º。皮瓣的切取•耻骨上切口分离皮下至腹外斜肌腱膜，探索腹直肌外侧缘•打开腹直肌前鞘、显露并结扎腹壁下深血管。•在脐上切口分离皮下组织至腹直肌前鞘，分离并保留脐周组织。腹直肌肌皮瓣皮瓣的切取•将皮肤及皮下组织由外向内在腹外斜肌腱膜浅面分离至腹直肌外侧，并提起。•将皮瓣连同腹直肌及部分前鞘掀至脐平面上，向上分离皮下组织及腹直肌前鞘至肋缘水平。•从腹直肌后鞘疏松的间隙内钝性分离，遇到肌腱附着处予切断•充分分离保护血管后，通过皮下隧道旋转至受区腹直肌肌皮瓣供区切口关闭：•补片运用，8指（figureofeight）间断缝合。•5个骨标记点：耻骨联合、髂前上脊、肋软骨下缘•重建脐位置（术前缝线标记）•腹肌腱膜全层关闭受区皮瓣固定。放置引流管背阔肌肌皮瓣应用解剖•背阔肌•起点：第7及以下所有胸椎棘突、所有的腰骶椎棘突、髂正中脊及骶髂后部•止点：肱骨结节间沟、大圆肌肌腱•功能：使肱骨内收、后伸、旋转•使肩胛下角内收•稳定和提升骨盆作用•是上臂向后做滑雪动作背阔肌肌皮瓣应用解剖•动脉：（V型）•胸背动脉长度8.5cm（6.5-12cm）沿背阔肌前缘走行进入肌肉后分2-3个分支血管门位置：背阔肌深面、肩胛骨下缘以下4cm、背阔肌内侧缘以外约2.5cm。•肋间后动脉的穿支背阔肌肌皮瓣优点：•分离简便、安全•皮瓣体积大，适合修复大的缺损•可设计垂直型、横型、斜型皮瓣•用途广•神经支配，具有运动功能缺点：•皮下脂肪层多，比较臃肿•术后影响部分背阔肌功能背阔肌肌皮瓣术前设计要点：•考虑组织量：皮肤？肌肉？•需皮岛大于肌肉时，将皮岛设计靠近皮肤的前缘•标记点：肩胛骨下角、背阔肌前缘、髂嵴中点至腋窝后皱襞连线（此连线下方10-12cm处为血管进入背阔肌点）皮瓣尺寸：皮岛：长18cm、宽7cm肌肉：长35cm、宽20cm背阔肌肌皮瓣手术主要步骤体位：侧卧位，上臂外展90º，肘关节屈曲90º悬吊。皮瓣切取皮瓣以穿支丰富的肌肉前缘为蒂通过外侧缘切口暴露背阔肌前缘，在腋窝和皮瓣近端之间的脂肪层探查发现血管蒂，向下分离暴露直至进入背阔肌。背阔肌肌皮瓣•当血管蒂暴露后，沿设计皮岛，分离前锯肌与背阔肌间隙•再由背阔肌后下方开始分离切断皮岛及肌肉，保持上方相连；•背阔肌筋膜与深筋膜表面剥离，沿途结扎并切断遇到的肋间穿支血管，并向头侧分离内侧缘；•注意在切开肌肉之后，在皮瓣边缘和肌肉边缘缝合肌肉和皮下组织数针，以防止表面的组织与肌肉在剥离过程中由于牵拉发生分离；背阔肌肌皮瓣•确定血管蒂后，分离背阔肌上缘肌肉，完整分离保护血管蒂，并通过皮下隧道旋转至受区；关闭供区皮肤，减张缝合；受区组织固定；放置引流管。感谢聆听、欢迎指正