肝功能异常解读

肝功能异常解读北京中医药大学东方医院消化内科谢春娥前言肝脏的基本功能肝脏病常用的实验室检查肝脏病检查项目的选择与应用肝脏的基本功能肝脏的代谢功能肝脏的生物转化作用肝脏的分泌与排泄功能肝脏的代谢功能90%以上的血浆蛋白质及全部白蛋白、多种凝血因子都由肝细胞合成，部分球蛋白也可在肝脏合成。肝脏的代谢功能肝脏能使血糖保持恒定。餐后血糖浓度升高（﹥8.2mmol/L）时，肝细胞迅速摄取葡萄糖，并将其合成为肝糖原储存起来；空腹时，血糖浓度降低（﹤3.9mmol/L）时，肝糖原迅速分解生成葡萄糖补充血糖，肝脏还能将非糖物质转化为糖原或葡萄糖，参与血糖调节。肝脏的代谢功能肝脏在脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程中均起重要作用，肝脏分泌的胆汁促进脂肪乳化及脂类的消化吸收，利用脂肪酸、糖及某些氨基酸合成脂肪、胆固醇及磷脂；肝脏在维生素及激素的代谢中也起重要作用；参与胆红素、铁、铜及其它金属的代谢肝脏病常用的实验室检查血清酶检测(ALT、AST、ALP、ChE、GGT)蛋白质代谢功能检查胆红素代谢检查尿内胆红素、尿胆原检查血氨检测病毒性肝炎血清标志物检查甲胎蛋白测定血清酶检测转氨酶测定(ALT、AST)碱性磷酸酶测定(ALP)γ-谷氨酰转移酶测定(γ-GT或GGT)胆碱酯酶测定(ChE)转氨酶测定(ALT、AST)ALT和AST均为非特异性细胞内功能酶，正常时它们的血清含量很低，当肝细胞等损伤时，它们的血清浓度会发生变化。在轻、中度肝损伤时，由于肝细胞膜通透性增高，胞浆内的ALT和AST释放入血，导致血液中ALT和AST升高，此时以ALT升高为明显，ALT升高远大于AST升高;当严重肝细胞损伤时，线粒体受损，可导致线粒体内的酶被释放入血，此时以AST升高更明显，血清中AST/ALT比值升高。转氨酶测定(ALT、AST)参考值:连续监测法：ALT5-40U/LAST8-40U/LALT/AST≦1TransaminasesMildelevations–moretocomeMarkedelevationsAcutetoxicinjury-ietylenol,ischemiaAcuteviraldiseaseAlcoholichepatitisSymptomsHBeAganti-HBeTotalanti-HBcIgManti-HBcanti-HBsHBsAg0481216202428323652100AcuteHepatitisBVirusInfectionwithRecoveryTypicalSerologicCourseWeeksafterExposureTitreALT和AST增高临床意义急性病毒性肝炎ALT与AST均显著增高，常可达参考值上限的20-50倍以上(甚至达100倍)，但以ALT升高更明显，ALT/AST﹥1。通常在肝炎病毒感染后1一2周转氨酶达高峰，3一5周逐渐下降，ALT/AST比值恢复正常。如急性病毒性肝炎恢复期ALT和AST仍不能恢复正常或再上升，提示急性肝炎转为慢性。急性重症肝炎，病程初期即表现出AST升高比ALT升高更明显，说明肝细胞损伤严重(有线粒体损伤);急性重症肝炎病情恶化时，可出现黄疸加重胆红素明显升高，但转氨酶却减低，即“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。ALT和AST增高临床意义慢性病毒性肝炎血清转氨酶轻度升高或正常，ALT/AST﹥1;AST升高较ALT明显，则提示慢性肝炎可能转为活动期。ALT和AST增高临床意义非病毒性肝病药物性肝炎、脂肪肝和肝癌等非病毒性肝病时，转氨酶轻度升高或正常，ALT/AST﹤1。酒精性肝病时因酒精有线粒体毒性使线粒体破坏及酒精能抑制吡哆醛活性，使AST升高明显，ALT可能正常。ALT和AST增高临床意义肝硬化血清转氨酶活性取决于肝细胞坏死和肝脏纤维化的程度，其终末期血清转氨酶活性可能正常或降低。ALT和AST增高临床意义胆汁淤滞肝内、外胆汁淤滞时，转氨酶轻度升高或正常，此可与肝实质细胞损伤做鉴别。ALT和AST增高临床意义急性心肌梗死(AMI)AST升高。发病后6-12h开始升高，24-48h达高峰(AST值可达参考值上限的4一10倍，升高程度与心肌梗死范围及程度有关)，3-5天后可恢复正常;如AST下降后又再次升高，提示梗死范围又有扩大或又有新的梗死出现。ALT和AST增高临床意义其它疾病因ALT和AST为非特异性细胞内功能酶，其血清浓度增高还可见于肝病和心肌疾病以外的其它疾病。如皮肌炎、进行性肌萎缩等骨骼肌疾病、肺梗塞、肾梗塞、胰腺炎、传染性单核细胞增多症及流感病毒感染时。但上述疾病时转氨酶通常为轻度增高。碱性磷酸酶测定ALP主要分布于肝、骨、肾、小肠和胎盘中。ALP在肝脏主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上，经胆汁排入小肠;当胆汁排泄不畅，毛细胆管内压升高时，可诱发ALP、产生增多，因而ALP也是胆汁淤滞的酶学指标。ALP在骨组织中由造骨细胞产生，骨疾患(尤新骨生成)时血ALP增高。碱性磷酸酶测定参考值成人:40--110u/L;儿童:350u/L碱性磷酸酶测定临床意义肝胆疾病各种肝内、外胆管阻塞性疾病，ALP明显升高，且ALP升高与胆红素升高平行;肝炎等累及肝实质细胞的肝胆疾病，ALP仅轻度升高。碱性磷酸酶测定临床意义ALP与ALT及胆红素同时测定有助于黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断表阻塞性黄疸肝细胞性黄疸溶血性黄疸肝癌ALPBILALT+++++++正常或++++++正常+--++正常++++或正常+碱性磷酸酶测定骨骼疾病变形性骨炎、骨软化症、成骨不全、骨肉瘤、骨转移癌、骨折愈合期等，ALP升高。佝偻病和甲状旁腺功能亢进时ALP升高。妊娠后期及儿童生长期，ALP也增高。γ-谷氨酰转移酶测定主要分布于肾、肝、胰腺，存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱甘肽代谢。血清中γ-GT主要来源于肝胆系统。肝脏中的γ-GT主要分布在肝细胞的毛细胆管侧和整个胆管系统，因此肝内γ-GT合成增多或胆管系统病变胆汁排泄受阻时，均可引起血清γ-GT增高。γ-谷氨酰转移酶测定参考值50U/Lγ-GT增高意义胆道阻塞性疾病胆汁淤滞(原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等)、肝癌(肝内阻塞），诱发肝细胞生成γ-GT增多，同时癌细胞也会合成γ-GT，γ-GT明显增高，并且γ-GT增高与ALP,BIL,5-核苷酸酶和亮氨酸氨基肽酶增高相平行。γ-GT增高意义病毒性肝炎和肝硬化急性肝炎：γ-GT中等度升高;慢性肝炎及肝硬化：非活动期γ-GT正常，活动期或病情恶化时，γ-GT持续升高。γ-GT增高意义酒精性和药物性肝炎γ-GT中度或明显升高，但ALT和AST仅轻度升高或正常;酗酒者戒酒后γ-GT可下降。γ-GT增高意义其它胰腺癌、胰腺炎、前列腺癌、脂肪肝等时，亦可有γ-GT轻度增高。γ-GT在反映慢性肝细胞损伤及其病变活动时较转氨酶敏感。γ-GT活性75％存在于肝细胞微粒体，当慢性肝病有活动性病变时，诱导微粒体酶合成增加。在急性肝炎恢复期ALT活性已正常，如发现γ-GT活性持续升高，即提示肝炎慢性化；慢性肝炎即使ALT正常，如γ-GT持续不降，在排除胆道疾病情况下，提示病变仍在活动；慢性持续性肝炎γ-GT轻度增高；慢性活动性肝炎γ-GT明显增高；肝细胞严重损伤，微粒体破坏时，γ-GT合成减少，故重症肝炎，晚期肝硬化时γ-GT反而降低。胆碱酯酶测定胆碱酯酶(ChE)分为两类乙酰胆碱酯酶(AchE，)，主要分布于红细胞和脑灰质中;酰基胆碱酰基水解酶(SchE，)，主要分布于肝、脑白质和血清中。胆碱酯酶测定参考值SchE比色法为30000一80000u/L;连续监测法为620一1370u/L.AchE比色法为80000一120000u/L。ChE参考值范围较大，但个体参考值较恒定。胆碱酯酶降低的意义有机磷中毒:两种ChE活性均减低，一般以SchE活力降低做诊断依据:有急性接触史而无明显临床症状者，SchE常降至正常均值的70%;急性轻度中毒，ChE活性在50%-70%;急性中度中毒ChE活力一般在30%-50%;急性重度中毒ChE活力一般在30%以下;亚急性及慢性中毒，SchE可降至0,而症状体征不明显或不严重，此时应结合病史及临床表现综合判断。胆碱酯酶降低的意义肝实质损害:肝脏具有合成胆碱脂酶的功能。肝实质性损伤时，ChE合成减低;当肝功能恢复后，ChE合成亦随之逐渐转为正常。如急、慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝脓肿等肝功能不全时，ChE明显减低。胆碱酯酶降低的意义恶性肿瘤、营养不良、恶性贫血、进行性播散性硬化症和某些药物，也可引起ChE减低。胆碱酯酶增高的意义肾脏疾病(排泄障碍或合成亢进);脂肪肝(营养过度性或酒精性);肥胖、甲亢、遗传性高ChE血症等。蛋白质代谢功能检查90%以上的血清总蛋白和全部的血清白蛋白(A)是由肝脏合成，是反应肝脏功能的重要指标。白蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组成。总蛋白含量减去白蛋白含量，即为球蛋白含量(G)。血清总蛋白降低一般与白蛋白减少平行，总蛋白升高同时有球蛋白升高。只有当肝脏病变达到一定程度和在一定病程后才能出现血清总蛋白的改变，因此它常用来检测慢性肝损害。蛋白质代谢功能检查正常参考值范围：总蛋白60--82g/L白蛋白35---55g/L球蛋白20--30g/L，A/G1.5—2.5：1蛋白质代谢功能异常分析血清总蛋白和白蛋白升高：主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如各种原因导致的血液浓缩（严重脱水，休克，饮水量不足）、肾上腺皮质功能减退等。蛋白质代谢功能异常分析血清总蛋白和白蛋白降低见于肝细胞损害影响血清总蛋白和白蛋白合成：常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上肝炎、肝硬化、肝癌等。血清总蛋白﹤60g/L或白蛋白﹤25g/L称为低蛋白血症，患者出现严重浮肿和胸、腹水。营养不良：如蛋白质摄入不足或消化吸收不良。蛋白质丢失过多：如肾病综合征、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大失血等。消耗增加：见于慢性消耗性疾病，如重症结核、甲亢及恶性肿瘤等。血清水分增加：如水钠潴留或静脉补充过多的晶体液。先天性低蛋白血症较少见。蛋白质代谢功能异常分析总蛋白和球蛋白升高：当血清总蛋白﹥80g/L或球蛋白﹥35g/L，称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是因球蛋白增高，常见原因慢性肝脏疾病：包括自身免疫性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等；球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关；M球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等；自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿关节炎等；慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、黑热病、麻风病及慢性血吸虫病等。蛋白质代谢功能异常分析血清球蛋白浓度降低：主要是合成减少见于生理性减少：小于3岁的婴幼儿；免疫功能抑制：长期应用激素或免疫抑制剂；先天性低γ球蛋白血症。蛋白质代谢功能异常分析A/G倒置：白蛋白降低和/或球蛋白增高均可引起A/G倒置，见于严重肝功能损害及M蛋白血症，如慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症。血清总胆红素测定参考值范围：3.4—17.1umol/L（成人）血清总胆红素测定意义判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程：当总胆红素﹥17.1umol/L，但﹤34.2umol/L时为隐性黄疸或亚临床黄疸；34.2--171umol/L为轻度黄疸，171--342umol/L为中度黄疸，﹥342umol/L为高度黄疸。根据黄疸程度推断黄疸病因溶血性黄疸通常﹤85.5umol/L，肝细胞黄疸为17.1--171umol/L，不完全性梗阻性黄疸为171--265umol/L，完全性梗阻性黄疸通常﹥342umol/L.判断黄疸类型若总胆红素增高伴间接胆红素明显增高提示为溶血性黄疸，总胆红素增高伴直接胆红素明显增高为胆