肺癌放疗

肺癌靶区勾画崔艳慧副主任医师科室：新乡医学院第一附属医院肿瘤科一病区时间：2017年11月03日主要内容ICRU83报告关于放疗靶区的定义局部晚期非小细胞肺癌的靶区早期非小细胞肺癌的靶区非小细胞肺癌术后放疗靶区局限期小细胞肺癌的靶区肺癌计划制作主要内容ICRU83报告关于放疗靶区的定义局部晚期非小细胞肺癌的靶区早期非小细胞肺癌的靶区非小细胞肺癌术后放疗靶区局限期小细胞肺癌的靶区肺癌计划制作ICRU83：放疗靶区定义大体肿瘤体积（GTV）临床靶区体积（CTV）内靶区（ITV）计划靶区体积（PTV）GTV(grosstumorvolume)大体肿瘤体积(GTV)指可触及到,可见的或可证明的恶性病变的范围,包括原发灶,转移淋巴结和其他转移灶GTV通常等同于肿瘤密度最高的那部分区域。GTV-T：原发病灶，是位置和范围显而易见的那部分肿瘤。所以，GTV是你能：看见，感觉到，影像拍摄到的肿瘤。GTV-N：阳性的区域淋巴结。CTV(clinicalCTVtargetvolume)包括GTV和亚临床病灶CTV是含有可显示的GTV和(或)需要被杀灭的亚临床恶性病变的体积,这个体积必须得到合适的放射剂量以达到根治目的.对CTV的定义除要考虑原发灶周围的亚临床灶外,还要根据肿瘤生物学行为特点考虑可能侵犯和转移的范围。CTV(clinicalCTVtargetvolume)CTV是基于历史数据•通常CTV中的肿瘤不是被看到的或拍摄到的•来源于临床资料和随访，来源于大样本的数据。•CTV-T：原发灶及周围的亚临床病灶；•CTV-N：预防性照射的区域淋巴引流区ITV（internaltargetvolume）器官生理运动造成的靶区移动疗程中器官形态变化造成的靶区移动疗程中肿瘤退缩造成的靶区形变PTV设备和器具相关的误差摆位误差每个单位都不一样主要内容ICRU83关于放疗靶区的定义局部晚期非小细胞肺癌的靶区早期非小细胞肺癌的靶区非小细胞肺癌术后放疗靶区局限期小细胞肺癌的靶区肺癌计划制作GTV-T–窗宽窗位窗宽850/窗位-750窗宽400/窗位20GTV-T肿瘤体积（cm3）123456总体积纵膈窗23.895.8124.1188.7106.0139.6113.0肺窗47.7135.2197.0201.8206.5226.7169.2差率2.011.411.591.071.951.621.50Harris，etal.ClinRadiol.1993;47:241-4PATRICKB,etal.IntJRadiationOncologyBiolPhys,2002,53(3):66-73GTV-T–毛刺•密集而短的毛刺可勾画在GTV内•稀疏而长的毛刺则不必全包CT下勾画GTV的合理性•机器方面：•窗宽窗位，扫描速度和方式，造影剂的应用，设备选择•肿瘤方面：•1）伴有肺不张和阻塞性病变•2）肿瘤邻近纵隔•3）对纵隔淋巴结的判断•人员方面：•知识背景、训练、标准有无不同学者CT下勾画GTV之间的差异不同学者CT下勾画GTV之间的差异FDG-PET下勾画GTVSD10.2㎜SD5.2㎜PET对确定GTV的优势•有利于区分肺不张与肿瘤，并改变基于CT的阳性淋巴结区域分布•基于PET/CT的勾画者差异明显小于基于CT的勾画者差异•与基于CT的计划相比,基于PET/CT的计划提高了治疗比PET对确定GTV的优势22个病人分成两组，有11个放射肿瘤医生进行勾画一组:•肿瘤被肺组织或脏层胸膜包及,无肺不张无血管受侵;•肿瘤侵及胸壁;•肿瘤侵及纵隔但接触面小于1/4二组:•肿瘤侵及肺门、心脏、大血管;•肿瘤侵及纵隔接触面大于1/4或伴有肺不张.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys,Vol.70.No.5PET对确定GTV的优势PET勾画GTV的局限性因空间分辨率较差,SUV值增高多用于确定肿瘤位置,而不是划分肿瘤边界，阻塞性肺炎区域有时会出现SUV值增高,如把这部分区域包含在GTV内，这样会导致GTV的盲目扩大。PET也存假阴性和假阳性,因此与CT不同之处要进行具体分析。不同SUV值勾画GTV存在很大差异。DW-MRI的应用GTV-N螺旋CT上最短径1.0cm以上一个结区内≥两个成簇的淋巴结纵隔镜或者穿刺病理阳性PET/CT阳性GTV-N•短径≥1㎝为阳性标准•PET/CT准确性更高CTV-T•鳞癌=6mm•腺癌=7-8mmNSCLC肺部原发灶周围浸润的亚临床灶CTV的确定•70例腺癌：2.69mm鳞癌：1.48mm•95%覆盖:腺癌8mm鳞癌6mmIntJRadiatOncolBiolPhys2000;48:1015-24中华肿瘤杂志2003;25:566-8•43例•95%覆盖:腺癌7mm鳞癌5mmCTV-N–推荐•多数情况下，局部晚期NSCLC病灶大且分布广，正常器官耐受量捉衿见肘，此时可不再外放CTV-N•如果靶区体积不大，正常器官耐受量游刃有余，可以考虑外扩CTV-N至阳性淋巴结所在的结区NSCLC转移淋巴结周围浸润的亚临床灶CTV的确定IntJRadiatOncolBiolPhys2007;67:727-34•淋巴结直径≤20mm,外放3mm边界•淋巴结直径＞20mm，边界适当放大淋巴结引流区照射淋巴结引流区照射淋巴结引流区照射2000例Ⅲ期临床对照研究IRFT代替ENI选择性淋巴结还是累及野照射？•RTOG9311：一项前瞻性研究（放射野为累及野照射）有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载（野内或外）•179例进入本研究中位随访时间16个月•31例出现区域性复发•28例有明确的复发部位记载•14例放射野外•12例放射野内•2例放射野内和外•9%（14/179）发生在放射野外BradleyIJROBP2005IFVsENIIFENIP放射性肺损伤17%29%0.044局部失败41%49%NS淋巴结引流区域7%1年生存率67.2%59.7%2年生存率38.7%25.6%0.0483年生存率27.3%19.2%预防性淋巴结放疗并末证实有益推荐：进行累及野放疗手工修剪的重要性•CTV指细胞密度较低的亚临床病灶，通常不至于突破骨性和致密结构，比如骨皮质、大血管外膜、纵隔胸膜、大气道当自动扩出的CTV超出以上结构时，应耐心进行手工修剪。•因为体积与半径的立方成正比，细小外缘变化都可引起较大的体积变化。手工修剪的重要性手工修剪的重要性修剪–胸壁心脏、大血管、脊柱肺裂器官活动时CT-Sim的缺陷CT图像是一薄层体积的瞬间二维成像，每个二维图像在不同的时间获得，用这些不同时间获得的信息重建三维体积，却假定是在同一时间获得。假定自由呼吸下取得的图像代表器官和肿瘤活动的平均或中间状态，平均外扩边界可能导致严重的问题器官运动还可造成一定程度的运动伪影ITV勾画ITV勾画•正常呼吸运动的常规勾画：•上叶：0-0.5cm•中叶：0.5-2.5cm•下叶：1.5-4cm•肺门：1.0-1.5cm•呼吸运动的位置取决于：•肿瘤位置•固定和比邻结果•肺活量•体位固定•患者紧张度减少ITV的方法被动加压技术深吸气后屏气技术主动呼吸控制技术（activebreathcontrol,ABC）呼吸门控技术实施跟踪放射技术肺癌淋巴引流区勾画和界定国际肺癌研究协会肺癌淋巴引流区勾画和界定•1组上移到锁骨上•2L/2R下界不同•2组和4组分界气管左侧壁肺癌淋巴引流区勾画和界定1组锁骨上淋巴结：包括下颈部、锁骨上、胸锁颈静脉切迹区域。•上界：环状软骨下缘，•下界：锁骨与胸骨柄上缘•气管中线是1R与1L的分界线。肺癌淋巴引流区勾画和界定2R组.右上气管旁淋巴结•右侧上界：肺尖和胸膜顶，•中间上界：胸骨柄上缘，•下界：无名静脉尾端与气管交汇处2L组.左上气管旁。•左侧上界：肺尖和胸膜顶，•中间上界：胸骨柄上缘，•下界：主动脉弓上缘肺癌淋巴引流区勾画和界定3A为血管前胸骨后淋巴结•上界：胸膜顶•下界：隆突水平•前界：胸骨柄后界•后界：上腔静脉、颈动脉前3P：气管后椎前淋巴结•上界：胸膜顶•下界:气管隆突•前界：气管后壁•后界:椎体的前壁及外侧壁肺癌淋巴引流区勾画和界定肺癌淋巴引流区勾画和界定•4R组右侧下部气管旁。•上界：无名静脉足侧与气管交界区，•下界奇静脉下缘•4R淋巴结可以延伸至气管左侧肺癌淋巴引流区勾画和界定肺癌淋巴引流区勾画和界定4L组.左侧下部气管旁。•4L淋巴结位于下部气管左侧缘，•上界为主动脉弓上缘，•下界：左主肺动脉上缘肺癌淋巴引流区勾画和界定5组：主动脉弓下淋巴结•上界：主动脉弓下缘•下界：左主肺动脉上缘•肺动脉韧带外侧，升主动脉外侧，左肺动脉外侧6组：主动脉旁淋巴结•位于升主动脉前方或侧面，主动脉弓上下缘之间肺癌淋巴引流区勾画和界定肺癌淋巴引流区勾画和界定肺癌淋巴引流区勾画和界定•7区隆突下淋巴结，位于气管隆突下，与肺内下叶支气管、动脉无关•在右侧向下延伸至中间段支气管，左侧延伸至下叶上界•图示第七区淋巴结位于食管右侧肺癌淋巴引流区勾画和界定肺癌淋巴引流区勾画和界定8组食管旁淋巴结邻近食管壁，食管中线左侧或右侧，除外隆凸下淋巴结•左侧上界：下叶支气管上缘；•右侧上界：中叶支气管下缘•下界：横隔肺癌淋巴引流区勾画和界定肺癌淋巴引流区勾画和界定9组肺韧带淋巴结,肺韧带淋巴结位于肺韧带内，包括下肺静脉后壁及下方淋巴结•上界：肺静脉下缘•下界：横隔水平肺癌淋巴引流区勾画和界定10组：肺门淋巴结，包括毗邻主支气管、肺动脉、肺静脉淋巴结上界：右侧为奇静脉下缘左侧为肺动脉上缘，下界：双侧叶间区域11组：右侧上叶和中叶之间，中叶和下叶之间，左侧上叶与下叶之间病例展示•王某，左肺下叶低分化鳞癌T3N2M0，同叶肺内转移，单放，56Gy/2Gy/28F（60Gy肺限量达不到减量）主要内容ICRU83报告关于放疗靶区的定义局部晚期非小细胞肺癌的靶区早期非小细胞肺癌的靶区非小细胞肺癌术后放疗局限期小细胞肺癌的靶区肺癌计划制作早期非小细胞肺癌的放疗人群因病不能手术的早期NSCLC年龄大体质弱，夹杂基础疾病多,放疗耐受差。肿瘤小、转移率低，治愈的可能性大。可手术的早期NSCLCSBRT的定义•每次治疗均有影像引导,中心误差≤5mm•呼吸运动控制在5mm以内•定位CT的层厚≤3mm•使用多个非共面的射野或者弧形照射•每次剂量≥5Gy早期肺癌SBRT的靶区GTV：同前述定义CTV：0-5mmITV：2-5mmPTV：5mm主要内容ICRU83号报告关于放疗靶区的定义局部晚期非小细胞肺癌的靶区早期非小细胞肺癌的靶区非小细胞肺癌术后放疗靶区局限期小细胞肺癌的靶区肺癌计划制作文献资料综合显示各区域淋巴结转移概率CancerRadioth2001;6:725-36淋巴结右上右中右下左上左下左肺右肺1L0.0320.0130.0110.2020.0490.1250.0191R0.2340.1570.0660.0500.0580.0540.1522L0.0180.0470.0210.1400.0880.1140.0292R0.2700.1870.1840.0550.0810.0680.2144L0.0180.0470.0210.1500.1220.1360.0294R0.2340.1750.1900.0450.0710.0580.20050.0000.0000.0000.0950.0700.0820.00060.0000.0000.0000.050.0.0500.0500.00070.1530.1530.2900.1660.2460.2060.1998L0.0000.0000.0000.0050.0300.0170.0008R0.0050.0050.0050.0000.0000.0000.0059L0.0000.0000.0000.0050.0050.0050.0009R0.0050.0050.0200.0000.0000.0000.01010