肺癌早期筛查

原发性支气管肺癌（肺癌）起源于支气管黏膜或腺体肺癌是最常见的恶性肿瘤•2008年肺癌的发病和死亡分别占所有癌症发病和死亡的12.7%和18.2%1•在我国，无论是男性女性、城市乡村，肺癌死亡率居癌症死亡的首位21.FerlayJ,etal.Estimatesofworldwideburdenofcancerin2008:GLOBOCAN2008.IntJCancer.2010;127(12):2893-2917.2.ChenWQ,etal.LungcancerincidenceandmortalityinChina.2009.ThoracicCancer.2013;4(2):102-108.肺癌——我国最常见的恶性肿瘤之一吸烟是肺癌的主要危险因素在所有的肺癌死亡中，85%~90%可归因于吸烟1•与不吸烟者比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高9-10倍，重度吸烟者可达10-25倍•吸烟量与肺癌之间存在着明显的量-效关系：开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌的发病率和死亡率越高被动吸烟或环境吸烟与肺癌相关，被动吸烟患肺癌的相关危险会增加2长期吸烟可导致第二原发癌、其他吸烟相关疾病、药物相互作用等，导致吸烟者生活质量下降及生存期缩短大气污染、职业因素、饮食、遗传、基因改变等1.DollR,etal.Mortalityinrelationtosmoking:20years'observationsonmaleBritishdoctors.BrMedJ.1976;2:1525-1536.2.WaldNJ,etal.Doesbreathingotherpeople'stobaccosmokecauselungcancer?BrMedJ(ClinResEd).1986;293:1217-1222.肺癌筛查和早期诊断的重要性肺癌的常见症状1：咳嗽、呼吸困难、体重下降和胸痛早期肺癌没有明显的临床症状出现临床症状才确诊的基本为中晚期肺癌，只有15.8%的患者在确诊肺癌后能生存5年或以上2肺癌筛查能够提高早期肺癌的诊断率，从而使患者获得很好的生存结果11.NCCN非小细胞肺癌临床实践指南.2011.2.年生存率很低！肺癌筛查影像检查流程识别高危人群影像学检查X线、CT检查肺结节的分析判定联合其他检查制定方案发现病灶未发现病灶识别高危人群肺癌筛查中饱受争议的一个问题就是筛查的卫生经济学效益问题，筛查项目需要巨大的经费1合理、准确地选择筛查对象，尽量降低“无效筛查”的比例，即识别“高危人群”1.ACS肺癌筛查指南.2013.2.NCCN非小细胞肺癌临床实践指南.2011.2011年《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》2高危人群——吸烟30年包的正在吸烟或既往吸烟的烟民（既往吸烟的戒烟少于15年）、年龄55~74岁且无肺癌证据国际肺癌研究协会（IASLC）•训练有素且由肺癌相关领域的多学科专家共同组成的团队实施筛查项目是关键。•团队构成：具有丰富影像诊断学经验的放射科医生，更要有包括呼吸科、胸外科、肿瘤科以及影像科等多学科医生的密切合作。影像学检查很重要影像学检查X线检查：价廉、快速难以发现隐蔽部位的肿块CT肺扫描：更高的空间及密度分辨率横断扫描避免了器官的重叠发现肺内的细小病灶(3毫米)发现隐匿病灶(心膈区、主动脉窗小病灶)CT的辐射剂量明显高于X线胸片，辐射危害限制了肺部CT在肺癌筛查中的广泛应用1990年，Naildich等首次提出：低剂量螺旋CT筛查肺癌•由于肺组织本身的天然高度对比度和对X线的低吸收性，肺部的低剂量螺旋CT筛查是完全可能的1•LDCT对病灶检出的敏感性与常规剂量扫描一致低剂量CT筛查肺癌可能有益于肺癌高风险个体21.NaidichDP,etal.Low-doseCTofthelungs:preliminaryobservations.Radiology.1990;175(3):729-731.2.BachPB,etal.JAMA.2012;307(22):2418-29.LDCT筛查肺癌减少肺癌高危人群死亡获肯定1烟草暴露是肺癌的首要致病因素，85%~90%的肺癌是由直接或间接吸烟引起美国国家肺癌筛查试验（NLST）：与X线胸片筛查相比，采用低剂量螺旋CT（LDCT）筛查肺癌高危人群可降低25%的肺癌死亡率国家肺部筛查试验（NLST，ACRIN方案A6654）是一项随机对照研究，有超过53,000名正在吸烟或既往吸烟的烟民参加，目的是比较螺旋CT和胸片进行肺癌筛查的风险和获益2。2013《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》——推荐低剂量螺旋CT筛查肺癌1.NCCN非小细胞肺癌临床实践指南.2013.2.TheNationalLungScreeningTrial:OverviewandStudyDesign.Radiology.2010.NCCN的肺癌筛查原则没有肺部结节每年LDCT检查，至少持续3年（最佳持续年限尚不清楚）肺部实性或部分实性结节（无良性钙化、脂肪或炎性表现）≤4mm，每年LDCT检查，至少持续3年（最佳持续年限尚不清楚）4-6mm，6个月后复查LDCT，无增长则12个月后复查LDCT，仍无增长则每年复查LDCT，至少2年（最佳持续年限尚不清楚）6-8mm，3个月后复查LDCT，无增长则6个月后复查LDCT，无增长则12个月后复查LDCT，仍无增长则每年复查LDCT，至少2年（最佳持续年限尚不清楚）8mm，考虑PET/CT检查怀疑肺癌，手术或活检；不考虑肺癌，动态观察同上在动态观察中，发现结节增长，建议手术切除发现支气管内结节，1个月后复查LDCT，无消退则行纤维支气管镜检查以明确肺部GGO或其他非实性结节（无明确良性指证）5mm，12个月后复查LDCT，稳定则每年LDCT检查，至少持续2年(最佳持续年限尚不清楚)5-10mm，6个月后复查LDCT，稳定则每年LDCT检查，至少持续2年(最佳持续年限尚不清楚)10mm，3-6个月后复查LDCT，稳定则6-12个月后复查LDCT，或者活检/手术切除动态观察中,发现结节增大或者实性变，除直径5mm者可以考虑3-6个月动态复查LDCT外，其他均应手术切除肺部增强CT的优势肺血管断面与肺结节的鉴别病灶良、恶性的鉴别显示病灶与邻近血管、组织结构的关系明确分期，制定手术方案增强CT诊断胸部恶性结节优于平扫CT增强CT和平扫CT的曲线下面积分别为0.736和0.681增强CT和平扫CT在诊断良性结节方面无显著差异对于2cm的结节，增强CT显著优于平扫CT对118名肺癌和60名良性结节患者的胸部CT分析GuoX,etal.JDigitImaging.2011Feb;24(1):44-9.指肺实质内单发孤立的圆形或类圆形、直径≤3cm，不伴有肺不张、无淋巴结肿大或肺内其他异常的病变1检出率逐年增加美国每年约发现150000例，偶然发现的占90%2可能是肺癌的早期表现鉴别SPNs的良恶性并给予积极治疗是肺癌二级预防的关键，是降低肺癌死亡率、致残率的关键31.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-66.2.LiUinstonGA.Managementofsolitarypulmonarynodules.DisMon.1991;37:271-318．3.欧兆荣,等.孤立性肺结节的影像学特征及两种肺癌预测模型的比较.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(2):168-171.孤立性肺结节结节的形态特征可辨别SPNs的良恶性——结节大小恶性肺结节的概率（%）恶性肿瘤的直径•恶性肿瘤的大小与其生长速度密切相关，直径越大，意味着恶性的可能性越高TangAW,etal.Thesolitarypulmonarynodule.EurJRadiol.2003,;45(1):69-77.直径大小可作为鉴别良恶性的独立影响因子患者百分比（%）•良性钙化：中央、分层、弥漫、爆米花样1•38%-63%良性结节、67%类癌及大部分肺癌不存在钙化2•约2%-13%的结节型肺癌、33%的类癌等恶性肿瘤存在钙化31.LeefJR,KleinJS.Thesolitarypulmonarynodule.RadiolClinNorthAm.2002;40(1):123-143.2.ColiceGL.ChestCTforknownorsuspectedlungcancer.Chest.1994;106(5):1538-1550.3.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-66.结节的形态特征可辨别SPNs的良恶性——结节钙化钙化是良恶性结节鉴别的重要影像特点肺错构瘤：钙化CT值约为-40HU-120HU的脂肪可出现在50%的错构瘤中少部分恶性肿瘤可含有脂肪成分，如脂肪肉瘤及肾癌的肺转移瘤1,2，结合患者既往肿瘤病史即可诊断1.Beigelman-AubryC,etal.Managementofanincidentallydiscoveredpulmonarynodule.EurRadiol.2007;17(2):449-466.2.ZwirewichCV,etal.Solitarypulmonarynodule:high-resolutionCTandradiologic-pathologiccorrelation.Radiology.1991;179(2):469-476.结节的形态特征可辨别SPNs的良恶性——结节脂肪结节出现脂肪成分更倾向于良性病变1.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-466.2.Winer-MuramHT.Thesolitarypulmonarynodule.Radiology.2006;239(1):34-49.结节的形态特征可辨别SPNs的良恶性——结节空洞空洞在良恶性结节中均可发生，鉴别主要在于洞壁的厚度及内壁是否规则1,2：不规则且壁厚16mm的结节：84%-95%为恶性光滑薄壁结节（4mm）：近95%为良性周围型肺癌：癌性空洞空气支气管征出现率（%）1.KuiM,etal.EvaluationoftheairbronchogramsignonCTinsolitarypulmonarylesions.JComputAssistTomogr.1996;20(6):983-986.2.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-466.3.ChenN,etal.Thevalueofvacuolesignintheearlydiagnosisoflungcancer.YiXueYingXiangXueZaZhi.2012;12(1):13-15•支气管充气征的出现往往提示：细支气管肺泡癌、淋巴瘤、结节病、机化性肺炎、肺梗死等1,2空泡征的出现率（%）•空泡：指结节内1mm-3mm的小灶性透光区，是癌灶内部分肺泡/小支气管未完全被肿瘤填充，内仍有气体存在3肺癌比良性病变更普遍出现此征象结节的形态特征可辨别SPNs的良恶性——支气管充气征周围型肺癌：支气管充气征（小泡征）1.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.Po