肺癌术前诊断与分期

肺癌术前诊断与分期庐江县人民医院胸外科施祖群主任概述肺癌也称支气管肺癌，是最常的恶性肿瘤之一。近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高。据统计，在欧美某些国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤之首位。多在40岁以后发病，男女发病率为3~5：1。临床分型中心型肺癌，起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。周围型肺癌，起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在周围部分者。病理分型鳞状细胞癌：占肺癌的50%，多为中央型。老年男性多发，分化程度不一，生长速度较慢，对放射和化学疗法敏感。通常先经淋巴转移，血行转移晚。腺癌：多为周围型。女性多发。生长较慢，早期即发生血行转移，淋巴转移较晚。小细胞癌：分化最差，恶性最高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移，多为中心型肺癌。多在35-60岁发生，男性多于女性。又称为燕麦细胞癌。大细胞癌：少见，预后差。诊断技术绝大多数肺癌发现已为晚期，已失去手术机会，只得采取姑息治疗，疗效差，生存期短。而提高疗效，延长生存期的唯一办法就是早期诊断、早期手术治疗。诊断技术1.胸部影像学2.自荧光纤支镜（AFB）3.支气管内超声（EBUS）4.荧光共聚焦显微镜（FCFM）支气管镜5.电磁导航支气管镜（ENB）6.细胞和分子生物学1.胸部影像学X线胸片：对早期肺癌的诊断意义不大螺旋CT：最新研究表明CT较胸片能提早1年诊断肺癌，每次CT检查可多获得0.019年的生存时间，降低15％死亡率。低剂量CT（LDCT）目前已成为早癌筛查的重要手段。1.胸部影像学PET－CT诊断肺癌的敏感性，特异性达85％左右，大大超过常规CT。在肺癌分期，远处转移的鉴别中有重要价值。但昂贵价格和10％左右假阳性率限制PET-CT应用。2.自荧光纤支镜（AFB）中央型肺癌，支气管腔内病灶，最初CT不能显示，支气管镜检查才能发现。偶有临床上见到痰恶性细胞，而支气管镜仍无法看到病变。因为常规白光支气管镜不能发现粘膜和粘膜下早期病变，需数月甚至2到3年才能出现肉眼可见病变。2.AFB自荧光技术利用组织自荧光的不同特性来观察和分析气管和支气管粘膜病变。病理状态时，疾病过程引起的相同组织的结构完整性变化可改变或抑制其自荧光。故发射出的荧光强度极低，不能被肉眼看见。2.AFB技术的进步，可将现代精密照相机，计算机控制的图像分析技术和肺-图像荧光内镜系统连到光纤支气管镜上，对气道做自荧光检查。在气管支气管树上异常荧光区域粘膜的活检可增加对小的恶变前病灶（发育异常）或早期恶变（原位癌）的检出率。2.AFBAFB联合常规气管镜可提高中重度不典型增生和原位癌的相对敏感性和特异性。AFB虽能提高早期中央型支气肺癌诊断率，但因支气管镜直接观察的范围有限，尤其对周围型肺癌的诊断意义不大，故无法作为肺癌筛查手段。3.支气管内超声（EBUS）目前有两种检查方法一种是在支气管镜顶端放置旋转传感器，提供沿气管镜长轴360度的图象。另一种是在气管镜顶端放置的线性传感器，可以提供和长轴平行50度的图象。3.EBUSEBUS的作用主要有三方面1.增加孤立肺结节活检的阳性率。2.增加普通经气管镜针吸活检(肺门和纵隔淋巴结)的阳性率，更好的进行肺癌分期而指导治疗。3.增加早期支气管内肿瘤（原位癌）的检出率和进行局部治疗。3.EBUS对淋巴结分期，EBUS也有其优越性，在适当条件下可发现小到2－3mm的淋巴结。将EBUS与气管内针吸活检结合起来，明显提高诊断率并减少并发症。纵隔淋巴结分期决定了NSCLC患者治疗策略和预后。3.EBUS在PET-CT阳性的纵隔淋巴结中，EBUS用来指导淋巴活检。EBUS和超声内镜（EUS）联合使用，EUS可以达到某些EBUS不能达到的部位。两者相补，从而对大部分纵隔淋巴结进行准确穿刺，以期达到完全代替纵隔镜的效果。3.EBUSEBUS通过对气管粘膜下结构的观察，可发现CT不能发现的肿瘤。在气管镜下发现的肿瘤仅75％能够被放射线检查发现，一些所谓的早期支气管肺癌患者中，可发现支气管壁肿瘤的浸润，甚至局部淋巴结肿大。4.荧光共聚焦显微镜（FCFM）支气管镜FCFM能显示支气管细支气管壁粘膜下网状板的清晰图象。因癌前病变中，会存在基底膜网状板纤维结构的变化。检查时将1mm的共聚焦微探头装入支气管镜的工作通道，通过探头和支气管壁直接接触，从而得到粘膜层的显微图象。图象可深达支气管壁下50μm。4.FCFM但FCFM其检查范围较小，对一位患者所有的支气管壁进行检查显然不太可能。因此，需要首先进行自荧光支气管镜筛查，对其中可疑病变部位再选择地进行FCFM检查，即所谓的“光学活检”。大大提高了支气管镜活检的阳性率，避免不必要的阴性部位活检和重复操作。5.电磁导航支气管镜（ENB）常规支气管镜对小于2cm的肺外周病灶诊断阳性率仅为14％－50％。电磁导航支气管镜（ENB）是为了提高常规支气管镜对周围肺病灶检查的阳性率而发展的。其原理是基于CT获得肺和支气管完整的数字图象，进行三维重建，创建支气管树结构的三维虚拟结构。5.ENB检查时由计算机控制定位探头，将探头引导至CT中确定的病灶部位，最后通过活检针进行活检。由于计算机定位准确，故可大大提高活检的精确性，提高诊断阳性率5.ENBENB包括四个部分1.和计算机相连的电磁定位板；2.可以向八个方向转动的可操纵的传感探头，以便在支气管树中导航支气管镜；3.可接探头、毛刷、活检针的外接工作通道；5.ENB4.可将CT图象重建成为虚拟的仿真三维支气管图象的计算机软件系统。探头在支气管树中的位置可以通过电磁定位板反应在计算机软件中，从而引导探头到达病灶的位置。5.ENBENB可以使支气管镜对镜下甚至透视下不可见的肺部周围病灶以及纵隔病灶进行活检，并可指导气管内针吸活检。与常规支气管镜相比，ENB对周围型肺病灶和纵隔淋巴结活检阳性率高，并且可以避免X射线透视对人体的伤害，有进一步发展前景。6.细胞和分子生物学痰液新的检查方法1.液基薄层细胞学制片(ThinPrep)技术，可让常规痰液检查的恶性细胞发现率明显提高。2.24小时痰液凝固沉渣切片检查，其阳性率明显优于痰液涂片，如果将两种痰检方法联合其检查阳性率会更高。6.细胞和分子生物学一项前瞻性研究：将自动痰分析仪应用到筛选恶变并有核DNA含量变化的细胞中，结果表明此方法可作为无创和敏感的方法来发现痰中的恶性变化。在分析后，再由细胞病理学家核对，提高了准确性。6.细胞和分子生物学中央型肺癌，可成功地用以上方法早期发现恶变。对于痰细胞分析发现病理改变的病例，进一步连续诊断性检查。在进行痰细胞自动分析时，应按标准方法准备痰标本，节省时间。6.细胞和分子生物学研究：使用自动DNA－细胞计量术检查出40％的肺癌和35％的I期肺癌，而常规的痰细胞学检查仅能发现16％。将来也有可能将某些明确的分子生物学标记物与痰细胞自动分析结合，应用肺癌高危人群的筛查6.细胞和分子生物学肺癌早期的基因及分子检测常用的检测技术包括PCR、RT一PCR及基因芯片技术,已较广泛应用于痰液、支气管刷检、支气管肺泡灌洗液、组织活检、外周血和骨髓标本的检测。6.细胞和分子生物学肺癌分子学检查还包括多种分子标记物，如K-ras和p53突变和p16(INK4A),RASSF1A和NORE1A的超甲基化、端粒酶的活性、不均一核糖蛋白(hnRNP)、微卫星异常等等。肺癌TNM分期背景TNM分期用来确定疾病进展，指导治疗，是恶性肿瘤判断预后最重要的指标。国际抗癌联盟(UnionforInternationalCancerControl,UICC)第8版肺癌TNM分期标准于2017年1月1日颁布实施胸部淋巴结分组上纵隔淋巴结1最上纵隔2上气管旁3血管前和气管后4下气管旁（包括奇静脉淋巴结）主动脉淋巴结5主动脉下（主-肺动脉窗）6主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）下纵隔淋巴结7隆突下8食道旁（隆突水平以下）9肺韧带N1淋巴结10肺门11叶间12叶13段14亚段第8版肺癌T、N、M分期定义原发肿瘤(T)Tx原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤T0没有原发肿瘤的证据Tis原位癌T1T1a(mi)T1aT1bT1c肿瘤最大径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管)微浸润性腺癌(最小imallyinvasiveadenocarcinoma)b肿瘤最大径≤1cma肿瘤最大径1，≤2cm肿瘤最大径2，≤3cmT2T2aT2b肿瘤最大径3cm，但≤5cm，或符合以下任何一点c：累及主支气管，但尚未类及隆嵴侵及脏层胸膜部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不张肿瘤最大径3，≤4cm肿瘤最大径4，≤5cmT3肿瘤最大径5，≤7cm或任何大小的肿瘤已直接侵犯下述任何结构之一者：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节T4肿瘤最大径7cm或任何大小的肿瘤直接侵犯了下述结构之一者：膈肌、纵膈、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；同侧非原发肿瘤所在叶的其它肺叶出现单个或多个结节区域淋巴结Nx区域淋巴结不能评价N0没有区域淋巴结转移N1同侧支气管周围淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤的直接侵犯N2同侧纵膈和(或)隆嵴下淋巴结转移N3对侧纵膈、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移远处转移(M)M0无远处转移M1M1aM1bM1c有远处转移对侧肺叶出现的肿瘤结节、胸膜结节、恶性胸腔积液或恶性心包积液d胸腔外单一转移灶e胸腔外多个转移灶(1个或多个远处器官)备注：红色字体标注第8版的修改(相比于第7版)a．任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累积主支气管，也定义为T1a。b．单发结节，肿瘤最大径=3cm，贴壁型生长为主，病灶中任一浸润病灶的最大径=5mm。c．具有这些特点的T2肿瘤，如果≤4cm或者大小不能确定的归位T1a；如果4cm，≤5cm归位T2b。d．大部分肺癌患者的胸腔积液或心包积液是由肿瘤所引起的，但如果胸腔积液的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液又是非血性和非渗出的，临床判断该胸腔积液与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液不影响分期，患者应归类为M0.e．包括累积单个远处淋巴结(非区域LN)。第8版肺癌TNM分期标准N0N1N2N3M1a任意NM1b任意NM1C任意NT1aIA1IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT1bIA2IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT1cIA3IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2aIBIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2bIIAIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT3IIBIIIAIIIBIIICIVAIVAIVBT4IIIAIIIAIIIBIIICIVAIVAIVB第8版T分期调整3cm临界值明显区分了T1和T2最大径1cm到5cm的肿瘤，每增加1cm，患者预后便明显不同5-7cm肿瘤的预后等同于T3，7cm肿瘤的预后等同于T4支气管侵犯2cm以及完全肺不张/肺炎，预后相当于T2隔膜侵犯患者的预后相当于T4纵膈胸膜侵犯这一描述很少使用，予以删除第7版第8版/=1cmT1aT1a1-2cmT1aT1b2-3cmT1bT1c3-4cmT2aT2a4-5cmT2aT2b5-7cmT2bT37cmT3T4支气管2cmT3T2完全肺不张/肺炎T3T2隔膜侵犯T3T4纵隔胸膜T3-第7版和第8版T分期调整对比Rami-PortaR,etal.JThoracOncol2015;10:990-1003.T1a:≤2cmT1b:2cm,但≤3cmT2a:3cm,但≤5cmT2b:5cm,但≤7cmT3:7cm第7版T1a:≤1cmT1c:2cm,但≤3cmT2a:3cm,但≤4cmT3:5cm,但≤7cmT4:7cm第8版T1b:1cm,但≤2cmT2b