肺癌治疗的现状与展望

早、中期非小细胞肺癌综合治疗中国医学科学院肿瘤医院赫捷外科手术、放射治疗和化学治疗（包括靶向治疗）仍为NSCLC治疗的三大治疗手段，其中外科切除在早期疾病的治疗占有最重要的作用非小细胞肺癌整体的5年生存率低非小细胞肺癌的治疗现状JCO2009JANUARY10肺癌新发病例205,020死亡病例161,840各种肿瘤新发病例1,437,180死亡病例565,650JCO2009JANUARY101975-197713%1984-198613%1996-200316%JCO2009JANUARY10肺癌5年生存率的变化缺乏有效的筛选和早期检测手段肿瘤在早期即有全身播散的倾向诊断时超过50%的病例不适于接受外科治疗单纯外科手术的治愈率低于50%现有治疗手段不能治愈晚期疾病……非小细胞肺癌总生存率低的原因5-年生存（%）分期TNM临床病理IAIBIIAIIBIIIAT1N0M0T2N0M0T1N1M0T2N1M0T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0613834242291367575539382523Mountain.Chest1997;111:1718-1723非小细胞肺癌术后5年生存率NSCLC的术后辅助化疗理论基础NSCLC根治性切除术后预后不佳，随访研究显示远处转移多于局部复发。临床和病理研究显示：在手术时，部分NSCLC就有早期微小转移的证据。NSCLC的术后长期生存与分期密切相关，但是即使是IA期，仍有1/3的病人在五年内复发或死亡。NSCLC术后辅助化疗--过去Non-smallCellLungCancerCollaborativeGroup于1995年发表的Meta分析，旨在研究化疗对于NSCLC生存的影响。其中有八项研究使用了以DDP为基础的术后辅助化疗，包括1,394例手术切除的NSCLC。以DDP为基础的术后辅助化疗能使死亡危险降低13%，2、5年生存分别提高3%（95%CI，-0.5%~7%）、5%（95%CI，-1%~10%），（HR，0.87；p=0.08）。以烷化剂为基础的术后辅助化疗能使死亡危险增加15%，2、5年生存分别降低4%、5%，（HR，1.15；p=0.005）。BMJ1995;311;899-909.NSCLC术后辅助化疗--现在TheAdjuvantLungProjectItaly(ALPI)TrialTheInternationalAdjuvantLungCancerTrial(IALT)TheUFTTrialTheCALGB9633TrialTheNCICCTGJBR.10TrialTheAdjuvantNavelbineInternationalTrialistAssociation(ANITA)Trial顺铂为基础的辅助化疗成为II-IIIANSCLC的标准治疗TrialStageNChemotherapy5yrSurvivalBMJ-MetaI-IIIA1484Cisplatin-Based+5%ALPII-IIIA1209Cisplatin-MV+1%IALTI-IIIA1867Cis+Etop/Vinca+4%BR.10IB-II482Cis+Vinorelbine+15%CALGBIB344Carbo+Tax+3%ANITAIB-IIIA840Cis+Vinorelbine+9%LACE-MetaIB-IIIA4584Cisplatin-Based+4%NSCLC术后辅助化疗—问题I期NSCLC术后如何辅助治疗？IIIA期NSCLC新辅助化疗抑或辅助化疗？如何选择可能受益于术后辅助化疗的病人？靶向治疗在术后辅助治疗中的地位？我国肺癌治疗的现状主要治疗规范基本参照国外临床试验的结果，缺乏适合我国人群的I级循证医学证据；拥有世界上最多的肺癌病例资源，而缺少与此相应的III期临床研究；肺癌的临床研究已经落后于周边的日本，韩国等国，以及台湾、香港地区；肺癌的综合治疗已经列入我国“十一五”科研支撑计划重大疾病项目。国家明确提出要积极开展符合循证医学原理的多中心的临床研究，制定适合我国国情和人情的肺癌综合治疗规范，努力提高我国肺癌的5年生存率。“十一五”国家科技支撑计划课题：非小细胞肺癌规范化综合治疗研究简介这是一项基于非小细胞肺癌临床分期的系列临床和基础研究。目前由中国医学科学院肿瘤医院牵头联合国内主要肺癌治疗中心共同承担的国家科研支撑计划课题：肺癌综合治疗研究，进展顺各项临床试验患者的入组已经进入收官阶段。病理诊断病史和查体PS及体重变化分期血生化血常规肿瘤标记物PET-CT(选择性)诊断基线评估IB期II期IIIA期T3N1M0可手术IIIAN2不可手术IIIA期N2及IIIB非恶性胸腔积液按临床分期入研究组①术后辅助治疗组②部分IIIA入朮中放疗组③诱导化疗组⑤化疗前行SNP芯片检测及microRNA芯片检测④同步化放疗为基础的多学科综合治疗组非小细胞肺癌早中期非小细胞肺癌术后辅助长春瑞滨＋顺铂（NP）联合重组人血管内皮抑素对比单纯NP方案的III期临床研究方案编号：2006BAI02A02[1]-01术后辅助化疗子课题研究设计长春瑞滨顺铂重组人血管内皮抑素长春瑞滨25mg/m2IVd1.8顺铂75mg/m2IVd1重组人血管内皮抑素7.5mg/m2IVd1-1421天为一周期，用4周期非小细胞肺癌NSCLCIB-IIIA术后随机长春瑞滨顺铂长春瑞滨25mg/m2IVd1.8顺铂75mg/m2IVd121天为一周期，用4周期多中心、开放、随机、双组的III期临床试验，将入组完全切除的早、中期非小细胞肺癌N=1107研究目的主要目的比较长春瑞滨＋顺铂（NP）＋抗肿瘤新生血管生成药重组人血管内皮抑素（恩度）与单纯长春瑞滨＋顺铂（NP组）术后辅助治疗早期非小细胞肺癌患者的总生存期试验名称试验日期例数入组时间月入组数JBR101994.7-2001.44826年＋9月81个月6例ANITA1994.11-2000.118406年72个月11.7例101个中心CALGB96331996.9-2003.113447年＋2月86个月4例CN11(5)2007.6-2010.49352年＋11月35个月26.7例入组速度与国际大型多中心临床试验对比N2-IIIA期非小细胞肺癌的综合治疗N2-IIIA期NSCLC的治疗演进以单一手术为主(7~16%at5years).手术+术后辅助化疗新辅助化疗（术前诱导化疗）+手术术前同期放化疗+手术根治性放化疗是否还需要手术切除?Fromprimarytherapytoanimportantcomponentinamultimodalitymanagementstrategy.SurvivalfollowingprimarysurgeryforN2NSCLCAuthor/InstitutionYearnDiseaseburdenSurvivalPaulsenandUrschel1971193N2atthoracotomy7%,5yMartini/MSKCC1980241ClinicalN220%,3yNaruke/NCC-Japan1988345ClinicalN216%,5yPearson/TGH198279Mediastinoscopy,N2(+)9%,5yPearson/TGH198262Mediastinoscopy,N2(-)24%,5yClinCancerRes2005;11(13Suppl):5033s-5037s.国际上关于N2期NSCLC综合治疗重要临床试验结果Abbreviations:MDACC,M.D.AndersonCancerCenter;CALGB,CancerandLeukemiaGroupB;INT,Intergroup;CTX,chemotherapy;RT,radiotherapy;S,surgeryYearAuthor/affiliationDesignnStrategyOverallsurvival1994Roth/MDACCPhaseIII60CTX-S-CTX/RTvsS-RT43%,3y;36%,5yversus19%,3y;15%,5y1994Rosell/BarcelonaPhaseIII60CTX-S-RTvsS-RT20%,3y;17%,5yversus5%,3y;0%,y1995Sugarbaker/CALGBPhaseII74CTX-S-RT23%,3y1995Albain/SWOGPhaseII75CTX/RT-S26%,3y2003INT0139PhaseIII392Chemo/RTvsChemo/RT-S33%,3yversus38%,3yMalcolmM.DeCampetal.ClinicalCancerResearchVol.11,5033s-5037s,July1,2005ResectableIIIANSCLCN=60CTXVp163cyclesCDDPN=28SurgerySurgeryN=32EndPointsDFSOSChemo3cyclesPDSurgeryCHEMO-SURSURPvalueRR35%MS(m)6411.0082Y60%25%3Y56%15%JackA.Rothetal.JNCIJournaloftheNationalCancerInstitute199486(9):673-680IIIA期非小细胞肺癌N=60手术组（N=30）化疗组（N=30）MMC6mg/m2ivd1IFO3g/m2ivd1DDP50mg/m2ivd13周期手术化疗/手术手术P值DFS205P0.001OS268P0.001EndpointsDFSOSRadiotherapyRafaelRosell,JoseGomez-Codina,CarlosCampsetal.NEnglJMed1994;330:153–8.ResectablestageI(exceptT1N0),II,andIIIAmitomycin6mg/m2,d1ifosfamide1.5g/m2,d132cisplatin30mg/m2,d13surgerysurgerychemo2pT3orN2RadiotherapyDFSOSAlainDepierre,etalJournalofClinicalOncology,Vol20,Issue1(January),2002:247-253InductionMIC-SurgeryvsSurgeryDepierreTrialinLocallyAdvancedNSCLCMIC+SurgerySurgeryEntered179176ResponseRate65%N/ASurgery94%99%MedianDFS26.7mos12.9mosMedianSurvival37mos26mos1YearSurvival77.1%73.3%2YearSurvival59.2%52.3%3YearSurvival51.6%41.2%4YearSurvival43.9%35.3%MIC=Mitomycin/Ifosfamide/CisplatinDepierreJCO2003手术在N2-IIIA期NSCLC治疗中地位是否还需要手术切除---EORTC08941Intergroup0139(RTOG9309）TheRoleofSurgery?---EORTC08941研究目标定在潜在不可切除的IIIA-N2NSCLC。有组织学或细胞学证实。含铂方案3周期化疗有效者332例（62%）随机分组。手术组154例vs胸部放疗组155例（86%≥60Gy）。手术组：50%根治切除、14%单纯探查；42%发现病理降期；6例（4%）术后死亡，5例为全肺切除。不完全切除者术后胸部放射治疗（39%）。TheOncologist2006;11:39-50.UnresectableIIIA-N23cy