各部位感染的抗菌药物 应用原则与选药

各部位感染的抗菌药物应用原则与选药易霞云选择药物的主要依据根据各感染部位病原体类型（表1）根据各类药物不同抗菌谱根据药物药动学和药效学特点根据各种药物在各感染部位的浓度分布（表2）根据当地和病人的药敏结果根据感染宿主器官功能和过敏状况根据病人经济能力和当地药源感染≠炎症反应定植≠感染清除病源体≠控制炎症定性---何种病源体感染？（感染VS定植）定位---何种部位？（血、体液、体表等）定度---炎症损伤程度表1常见部位感染的病原菌感染部位可能病原体皮肤软组织葡萄球菌化脓性链球菌厌氧菌呼吸道（社）肺炎球菌流感嗜血杆菌卡他莫兰菌（医）铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌阴沟杆菌沙雷菌肠道（社）大肠埃希菌痢疾杆菌（医）真菌金葡菌铜绿假单胞菌艰难梭菌泌尿生殖道大肠埃希菌肠球菌L型菌表皮葡萄球菌衣原体支原体组织浓度高的药物骨组织克林霉素林可霉素骨/血=1-2倍磷霉素喹诺酮类前列腺喹诺酮类大环内酯类四环素SMZ-TMP胆汁哌拉西林头孢哌酮胆汁/血=8-10美洛西林头孢曲=10四环素多西环素=10红霉素=8-251.病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。2.首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。3.腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。4.轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。急性感染性腹泻不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。1．给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。2．尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。3．选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。急性脑膜炎和脑脓肿的治疗不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌年龄病原菌1个月B组链球菌、大肠埃希菌、单核细胞增多性李斯特菌年龄1个月流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、～50岁肺炎链球菌年龄50岁、肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性医院获得性金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属脑膜炎、不动杆菌属、铜绿假单胞菌常用抗菌药物脑膜通透性容易透入氯霉素SDSMZ甲硝唑异烟肼利福平吡嗪酰胺氟康唑炎症时可达青霉素氨苄西林头孢呋辛头孢噻唑有效浓度头孢他啶头孢曲松拉氧头孢磷霉素培氟沙星环丙沙星炎症时可达头孢哌酮万古霉素阿米卡星庆大霉素一定浓度不易透入多粘菌素两性霉素克林霉素酮康唑病原宜选药物可选药物备注金葡菌MSSA苯唑西林第一头孢菌素，林可霉素，氯唑西林克林菌素MRSA万古霉素磷霉素利福平，拉氧头孢或去甲万古霉素与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用注：有青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类耐药菌感染选药深部真菌感染深部真菌感染发病率明显上升念珠菌属中非白念株增多，少见的真菌感染增多－(曲霉菌、足根霉菌属、镰刀菌属等)－治疗困难不同科室的病人发生感染的真菌不同,在同一个体内可能同时伴有两种或两种以上的真菌感染.对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株产生，并有增加的趋势。诊断困难。预后严重，病死率高(念珠菌40％，侵袭性曲菌病50－100％)现有抗真菌药——品种少，疗效不满意，毒性大危险因素确诊可疑经验治疗总计应用广谱16213471抗生素静脉插管103316中性粒细393446胞减少长期使用类6111835固醇激素胃肠外营养34310ICU4105真菌定植3418外科术后105015其他65718真菌感染高危因素分析深部真菌感染病原菌首选次选念珠菌属两性霉素B酮康唑氟康唑咪康唑隐球菌属两性霉素B酮康唑氟康唑咪康唑+氟胞嘧啶曲菌两性霉素B无替代药物毛霉菌属两性霉素B无替代药物组织胞浆菌两性霉素B酮康唑氟康唑伊曲康唑球孢子菌属两性霉素B酮康唑氟康唑伊曲康唑皮炎芽生菌两性霉素B酮康唑伊曲康唑常见厌氧菌药敏膈上感染膈上/膈下膈下药物梭杆菌属产黑类消化球菌消化链放线菌脆弱类梭状芽杆菌球菌杆菌胞杆菌克林S1SS1SSSS-R氯霉素SSSSSSS甲硝唑SSSS-RRSS青霉素SSSSSRS头孢唑啉SS1SSSRS头孢西丁SSSSSSS-R拉氧头孢SSSSSSS-R亚胺培南SSSSSSS大环内酯类RSSSSRS-R发生率：中国人群HP感染率60%HP存在的部位：胃、十二指肠，大便、唾液牙垢斑感染途径：口-口口-粪污染器材高发人群：人群对HP普遍易感，内镜室、口腔科医务人员HP感染预后：大多数为无症状携带者，是慢性胃炎、溃疡病最主要病因幽门螺杆菌感染医务人员HP感染状况上海调查1050名医务工作者工作者消化内科医生HP阳性率82.4%其它科医生HP阳性率66.4%湖南调查6家大型医院医务人员HP阳性率44.7%，非医务人员32.9%台湾一项前瞻性研究从事内镜检查工作者HP-IgG阳性率80%，抗体滴度385.2u/ml日本、英国、意大利、美国研究显示内镜室和口腔科工作人员与其它人员无显著性差异，与该类科室人员自身保护意识比其它人员强，也与采用标准预防为主有关。幽门螺杆菌感染治疗目前比较公认的治疗方案质子泵抑制剂或铋剂加两种抗生素组成的三联疗法。甲硝唑+四环素+铋盐甲硝唑+羟氨苄西林+铋盐甲硝唑+羟氨苄西林+奥美拉唑甲硝唑+克拉霉素+奥美拉唑克拉霉素+羟氨苄西林+奥美拉唑新近提出三种抗生素（甲硝唑、羟氨苄西林、克拉霉素）加一种质子泵抑制剂子消毒疗程一周，根除率达95%性传播性感染选药病名可选次选疗程梅毒青霉素类多西环素早期2周＞2年3周神经梅毒4周心血管梅毒3-4周妊娠期梅毒妊娠早期和晚期各一疗程淋病青霉素类头孢曲松宫颈炎1周大观霉素眼炎5天多西环素播散性淋病4周非淋球菌尿道炎衣原体多西环素支原体大环内酯类7-14天氟喹诺酮类软下疳杜克嗜血杆菌SMZ-TMP7-14天红霉素多西环素其它病名病原体药物疗程立克次体病立克次体多西环素氯霉素Q热7-10天其它3-6天布鲁菌病布鲁菌属多西环素庆大霉素3周炭疽炭疽杆菌青霉素喹诺酮类7-10天大环内酯类