深静脉穿刺置管

深静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°右侧颈内静脉优于左侧a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管消毒、铺巾局麻定位a.2%利多卡因2mlb.试穿，探明位置、方位和深度穿刺步骤穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.沿导丝置导管置管深度a.男13-15cm，女12-14cm，小儿5-8cmb.过深，心律失常、影响监测结果c.胸像确认管的位置主动脉弓水平封管回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线，敷贴并发症----误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症----气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5-5%表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症----气栓导管接头脱开，占气栓发生率的71-93%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查有助于诊断避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾处理a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环并发症----导管相关血流感染•明确的导管相关性血行性感染:–导管培养阳性(半定量或定量)–拔除导管前外周血培养阳性–两者为相同微生物•可能的导管相关性血行性感染:菌血症+–插管部位脓性分泌物–导管接头培养阳性–导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时预防•手部清洁•插管时最严格的隔离措施•洗必泰皮肤消毒•选择适当的插管部位•每日评估留置导管的必要性锁骨下静脉穿刺置管锁骨下静脉穿刺方法•锁骨下径路•锁骨上径路穿刺方法锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨股静脉穿刺置管操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°，针尖指向脐中心静脉穿刺置管的并发症及防治中心静脉穿刺置管的并发症并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）中心静脉置管术前评估•烦躁不安、不能合作的患者，颈内静脉穿刺困难增加，尤其高位穿刺更困难，以锁骨下静脉穿刺为首选。•肥胖、短颈的患者颈内静脉穿刺难度大，穿刺时机械性损伤风险也增加，可考虑其他静脉途径或采用超声引导下穿刺置管。中心静脉置管术前评估•颈部肿物大手术及放射治疗后患者，因局部解剖关系变异，静脉定位不准确，容易损伤血管、神经和胸膜顶，不宜行颈内静脉穿刺置管。•肥胖、胸部明显隆起伴严重肺气肿和呼吸急促患者，锁骨下进路锁骨下静脉穿刺时，误穿锁骨下动脉或胸膜顶的几率增加，可考虑其他进路或采用超声引导下穿刺置管。中心静脉置管术前评估•正在进行抗凝治疗者，应评估风险-效益。血小板小于30*109/l或纤溶酶原浓度小于1.2g/l者，不宜选择锁骨下静脉或低位颈内静脉穿刺置管，必要时可选择上肢远端静脉或高位颈内静脉，一旦出血，须进行有效控制。即将行溶栓治疗者，也应慎重考虑。•锁骨骨折内固定术后患者，慎用锁骨下静脉穿刺置管，一般不宜选择此进路。中心静脉置管术前评估•合并下肢脉管炎、股静脉血栓形成和严重下肢静脉曲张患者慎用股静脉穿刺置管。•查体：存在心律失常者，应与置管时引导钢丝和中心静脉导管刺激心脏引起的心律失常鉴别；注意两肺呼吸音是否正常，为中心静脉置管后进行对照，以及时发现和诊断气胸、液胸等并发症；•穿刺部位的检查，是否有感染或大片瘢痕。谢谢