深静脉置管与PICC

LOGO深静脉置管与PICC中心静脉置管CVC（centralvenouscatheter)定义：经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房连接处，即右心耳处常用静脉：颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉建议使用时间：7—14天中心静脉置管术适应症长期不能进食或丢失体液多需持续输液需输入对血管壁有刺激的液体，如某些抗生素，抗癌药物各种原因引起的大出血，休克，四肢血管塌陷，脆弱又需大量快速补液术中术后紧急抢救，需要两条静脉输液需连续监测中心静脉压禁忌证血小板或其它凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌，以免误伤动脉，引起局部巨大血肿局部皮肤感染者应另选穿剌部位血气胸者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌中心静脉置管术优点减少多次外周穿刺的痛苦，一次置入可维持一周至一月；对躁动者易固定、不易脱管，可避免外周输液局部外渗肿胀；避免发生外周静脉输入高浓度药液引起静脉炎失血、脱水时，外周静脉塌陷，不易穿刺成功，而中心静脉较容易中心静脉置管术的缺点护理要求高，需严密观察，防止脱管折管等并发症严格无菌操作，一旦污染，易发生菌血症，败血症穿刺置管技术要求比较高置管方法导丝法（seldinger技术）：16号针头穿刺，置入导丝，固定导丝后退针，将导管套入导丝，沿导丝送入血管，拔导丝，固定导管外套管法：带外套管的穿刺针刺入静脉，固定穿刺针，摆动推进外套管入血管，固定外套管，拔除穿刺针，由外套管尾部送入导管，回抽血、如回血良好，拔外套管，固定导管一、颈内静脉解剖1、颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全A胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。颈内静脉大静脉解剖-（一）前路穿刺法1、平卧，头略偏向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总静脉。2、确定胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈30°～45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。（二）中路穿刺法步骤1、胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。2、在三角形的顶端处约离锁骨上缘2～3cm横指作为进针点。（二）中路穿刺法步骤3、针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向尾端。若试探未成功，针尖向外偏斜5°～10°指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。（二）中路穿刺法步骤4、遇有肥胖、小儿以及全麻后病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。（二）中路穿刺法步骤(三)后路穿刺法1、在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上2～3横指处作为进针点。2、在此部位,颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。3、穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。4、针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。颈内静脉置管术要点误入颈总动脉，则回血鲜红，呈喷射状，应立即拔除并压迫5分钟，避免形成血肿穿刺点不要离开三角区开始时可用细针试穿，定好位，多次强刺激会引起血管痉挛锁骨下静脉置管术解剖：较浅表粗大，常处于充盈状态，有颈固有筋膜固定不易塌陷，有颈内静脉与锁骨下静脉相交处的静脉角，选右侧较安全，静脉角后0.5cm为肺尖，易刺破胸膜和肺组织锁骨下静脉具体操作锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节锁骨上路缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血确定在静脉腔内后，将导引钢丝送入，退出穿刺针，扩张器沿钢丝送入静脉内，撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5~10cm即可锁骨下路病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针右肩部可略垫高（也可不垫），头低位15~30°，穿刺部位于锁骨下缘中、内1/3交界处下1.5~2cm处相当于第二肋骨上缘），向喉结节方向，进针角度为30~40度，深2.5~3cm锁骨下静脉置管术要点进针角度不宜过大过深，否则会损伤肺尖或刺伤动脉穿刺不中，则原路退针，不可横向探查，以免针尖割伤血管壁造成大出血进针紧贴锁骨下缘，警惕气胸发生锁骨下静脉置管并发症穿刺困难，反复穿刺者穿刺后同侧呼吸音降低或呼吸困难术后需上呼吸机者，穿刺成功后应做胸透或拍片置管不宜过深，右侧不超过15cm，左侧不超过19cm，过深易发生房颤股静脉置管术摸到股动脉后，在腹股沟韧带下方1.5~2cm距股动脉内缘2-3cm处定点进行，45度角，深3~4cm，抽到回血，即可置管.股静脉置管的具体操作股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以左手的食指和中指摸准股动脉的确切位置，在其内侧约2~3cm处进针针尖指向头侧，针干与皮肤成30°，一般较易成功，置管方法与锁骨下静脉相同股静脉置管的具体操作由于所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压如果从针腔内送入较长的导管可达到中心静脉，但导管在血管内行程较长，留置时间久，难免引起血栓性静脉炎三种置管术的比较颈内静脉置管术：并发症较少，易护理，便于观察，可长期留管。但易被痰液、呕吐物污染，气管切开者不宜股静脉置管术：较易穿刺成功。但易为二便污染，长期置管有发生下肢静脉血栓形成可能，不便观察锁骨下静脉置管术：便于观察，便于护理。但穿刺要求高，有发生气胸之虞置管深度右侧颈内静脉，略小于身高的1/10，如身高1.8m，置管16cm，左侧比右侧多2cm右锁骨下静脉比颈内静脉少2cm股静脉可置管25~30cm，越靠近心脏，CVP值越接近二、穿刺器材主要包括：套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等，市场上常供应配备完善的一次性中心静脉穿刺包。测压装置可采用多功能监测仪。[PICC的定义]：全称为peripheralinstertealcentralcentralcatheter即经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。PICC（peripherallyinsertedcentralcatheter)定义：经外周静脉置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房连接处，即右心耳处X片最佳位置：前肋3-4肋、后肋6-8肋常用静脉：贵要静脉（首选）、肘正中静脉、头静脉为患者提供中长期的静脉输液治疗：7天—1年[PICC适应症]1、须长期输液且静脉条件较差的病人。2、用刺激性强的药物或毒性药物治疗的病人。如用胃肠外营养药、化疗药等。3、需要家庭病床中长期输液的病人。[PICC禁忌症]1、病人肘部静脉条件太差。2、肘部穿刺部位有感染或损伤。3、乳癌手术后病人的患侧手臂。4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。[PICC穿刺的部位]：肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。◆贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。◆头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。[PICC导管图]、中心静脉置管术的适应症和禁忌症2.中心静脉置管的优点3.锁骨下中心静脉穿刺的并发症有哪些