深静脉置管护理

深静脉置管护理ICU卢丹英内容纲要概述1深静脉导管的维护2深静脉导管常见潜在并发症3深静脉置管定义：是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺置留于深静脉腔内或外周浅静脉，将导管放置到上、下腔静脉，经此输入高渗性液体、高营养液全肠外营养支持，同时可检测CVP。保留时间长操作简单输液种类广泛导管弹性好优点目的迅速开通大静脉通道(大量、快速输血输液)外周静脉穿刺困难胃肠外营养治疗药物治疗（化疗、高渗、刺激性）监测中心静脉压血液透析、血浆置换术其他：静脉造影、介入治疗禁忌症•局部破损、感染。•有出血倾向者。简介（中心静脉置管分类)根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4类•无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。•隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如永久血透管。简介•输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将蝶型针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。输液港蝶型针头简介•经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但弹性很好，保留时间长，导管最长可留置1年，适用于长期中心静脉输液。常用置管途径经皮锁骨下静脉穿刺置管经皮颈内静脉穿刺置管经皮股静脉穿刺置管临床常用经皮外周静脉穿刺中心静脉置管经皮锁骨下穿刺静脉置管临床应用最广泛的一种方式•穿刺部位为较平坦，可以进行满意的消毒准备•穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换•不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的•利于置管后护理，相对安全•置管长度为一般12～15cm。•留置时间短，一般保留一个月（视导管材料而定经皮锁骨下静脉穿刺置管经皮颈内静脉穿刺置管一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。优点：颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。置管深度：一般置管长度为12～15cm。经皮颈内静脉穿刺置管•解剖位置颈内静脉的解剖部位经皮股静脉穿刺置管解剖位置：在腹股沟韧带的左下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静脉。经皮股静脉穿刺置管经皮股静脉穿刺置管缺点：•由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；•由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；•而且处于会阴部，易被污染；•且易发生局部水肿；•一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。置管深度：•一般约20~25cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。外周穿刺中心静脉导管(Picc)•导管尖端位于上腔静脉•从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉，通常导管长度为45-55cm上腔静脉锁骨下静脉PICC适应症•高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN•有刺激性药物的治疗（化疗药物等）•长期静脉输液治疗•外周静脉条件差PICC禁忌症•已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者•缺乏外周静脉通道的患者•既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者，患者预插管部位不能完成穿刺或固定•乳癌术后患侧手臂的血管•无法合作的患者•严重的出、凝血障碍PICC静脉选择•表潜外周静脉，走行顺直，阻力小•静脉穿刺排序：贵要静脉（90%）、肘正中静脉、头静脉等•柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，充盈、易触及、易固定，无静脉瓣PICC静脉选择•主要有肘部静脉–贵要静脉----首选–肘正中----次选–头静脉----第三选择头静脉肘正中静脉贵要静脉PICC-体表定位•穿刺点与导管尖端预计距离：从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙约35-40cm。PICC穿刺后•拍X光片•确认导管尖端位置：•上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平•上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉骨，第三肋间隙水平。PICC术后护理-冲管•必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。植入式输液港定义定义：输液港是一种全新的输液管路技术，是一种通过皮下植入人体内的闭合静脉输液装置，适用于长期间断需要输液的患者，可解决患者频繁更换输液管道的痛苦，是肿瘤患者静脉输液、化疗的永久性通道。植入式输液港的优点•可减少反复穿刺的痛苦和难度•输液港可将各种药物通过导管直接输送到中心静脉处，依靠局部大流量、高流速的血液迅速稀释和播散药物，防止刺激性药物，尤其是化疗药，营养支持类药物等对血管的损伤•且体积小，活动自由，与组织相容性好，无插入蝶翼针进洗浴及游泳，埋植于皮下不易被别人注意。植入式输液港的优点•感染风险低：因其操作简单，且为皮下埋植，从而降低了感染的风险。•维护简单，治疗间歇期4周维护一次即可。••使用期限长：按穿刺隔膜能让19G的无损伤穿刺针穿刺1000次，蝶翼针连续使用7天来计算，输液港可使用19年。输液港的组成•组成：主要由皮下药盒（自封膜、储药囊、出口管）、连接器和导管系统组成。植入方式•导管最佳位置：•上腔静脉与右心•房交界处输液港的适应症及禁忌症长期静脉输液者肿瘤化疗完全胃肠外营养适应症输液港的适应症及禁忌症任何确诊或疑似感染、菌血症或败血症病人对输液港的材料有过敏反应病人体形不适宜植入式输液港的尺寸禁忌症输液港的护理•1.插针•2.抽血•3.冲洗•4.用药•5.敷料更换•6.拔针输液港常见并发症及处理方法感染夹闭综合症滴液不畅外渗•高热•血培养阳性•锁骨下不适•上肢放下时或保持某种体位时输注不畅•输液困难•滴液不畅•不能推注•回抽障碍•组织肿胀•灼热感•疼痛。液体外渗•立即停止输注，接注射器尽量抽出局部外渗的残液。抬高患肢，疼痛剧烈用1%利多卡因或2%普鲁卡因局部封闭，并密切观察外渗部位皮肤情况。导管夹闭综合症•原因：导管通过位于锁骨和第1肋骨间的锁骨下静脉，由于此空间角度过小，导管受到挤压。•处理：把肩臂轻微上抬、双上肢向背后放，输注通畅。感染•原因：没能有效冲洗导管，注射座的硅胶隔膜下存在感染凝块积聚，该处沉着物是输液港相关血流感染的来源•处理：停用输液港，进行血培养，给予抗感染及对症支持治疗。待体温恢复正常，血培养阴性，重新使用输液港常用CVP穿刺包ABC常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管C血透双腔管）插管时的并发症•肺与胸膜的损伤•动脉及静脉损伤•神经损伤•胸导管损伤•纵膈损伤•空气栓塞•导管栓子•导管位置异常•心脏并发症更换敷料的原则•更换敷料必须严格无菌操作技术•透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1次或在发现贴膜被污染、潮湿、脱落或危及导管时更换。•所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间•记录导管长度置管时间敷料更换换药消毒范围：20x20cm或大于无菌透明敷料消毒方法：顺时针→逆时针→顺时针敷料更换采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度必要时可以使用固定翼;不要将胶布直接贴到导管上;消毒过程要严格无菌操作;注意事项深静脉导管维护•冲管和封管一、冲管（一）目的用生理盐水将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，预防导管堵塞，保持导管通畅，保证和维护导管的长期使用。（二）方法：冲洗液通常为生理盐水，用注射器采用脉冲式（推一下停一下）的方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留药物冲净。什么时候需冲管？1.每次输血、血制品、TPN、甘露醇、脂肪乳等高粘滞性药物后。2.静脉采血后。3.每次静脉输液、给药结束。4.持续给药6-8小时冲管一次。5.治疗间歇期每7天。用什么冲管？冲管液：等渗盐水10~20ml注射器：≥10ml绝不应用力推注任何药液深静脉导管维护二、封管（一）定义：保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。怎样配置肝素钠封管液？•正确的肝素钠配置•肝素钠原液：12500u，2ml•10u/ml肝素钠溶液：100ml盐水+0.16ml肝素钠250ml盐水+0.4ml肝素钠•100u/ml肝素钠溶液：•100盐水+1.6ml肝素钠深静脉导管维护（三）正压封管方法：将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩0.5-1ml时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。如是用正压接头时，脉冲式推注封管液剩1ml时，迅速将注射器与正压接头分离。（四）封管注意事项：必须是正压封管。禁用肝素•对肝素过敏•有自发性出血倾向者•血液凝固过缓者（血友病、紫癜、血小减少）•溃疡病•创伤•产后出血者•严重肝功能不全导管留置期并发症出血导管长期留置，或肝素液封管次数较多、病人的肝脏功能差，凝血功能低下。导管留置期并发症空气栓塞最为严重也容易发生的并发症。烦躁不安、剧烈胸、背部疼痛呼吸困难、发绀、纵膈气肿、皮下气肿导管留置期并发症及护理折管病人躁动，导致导管折断，多见于导管根部。导管留置期并发症感染穿刺点局部细菌繁殖并随导管移动被带入体内或导管头端，或输液管道连接处密封不严使病原菌进入。导管留置期并发症导管堵塞静脉高营养输液后导管冲洗不彻底、封管液选择、用量以及推注速度不当，病人的凝血异常等。导管留置期并发症护理夹住？未夹住？导管留置期并发症护理导管堵塞（非血栓性42%、血栓性58%）•尿激酶进行溶栓•用物准备：三通接头、2ml、10ml注射器各一个导管留置期并发症气胸插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。导管留置期并发症血胸血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。可出现脉搏细速、呼吸急促、血压逐步下降等，当并发感染时，则出现高热、寒战、疲乏、出汗等症状。导管留置期并发症及护理导管脱落置管时间长，患者出汗后敷料和胶布松脱，患者躁动，导管固定不牢等。临床护理中常见存在问题标识不清血液气泡血迹敷料血迹、敷贴空隙敷料选择胶布选择飞机翼固定临床护理中常见存在问题