深静脉血栓形成预防和护理措施 (1)

LOGO骨二科夏虹2016年4月份业务学习CompanyLogo观察要点，宣教内容2评估方法3DVT的预防措施4肺栓塞的护理及紧急处理5CompanyLogo骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群国内邱贵兴等报道全髋关节置换术（THA）及全膝关节置换术（TKA）术后DVT发生率低分子肝素钙（LMWH）预防组11.8%(8/68)未预防组30.8%(16/52)两组发生率的差异有统计学意义(P0.05)余楠生等报道髋关节置换术后DVT发生率20.6%(83/402)膝关节置换术后DVT发生率58.2%(109/187)一、概念：深静脉血栓形成—肺栓塞——一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症VET是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多深静脉血栓塞形成DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多肺血栓栓塞症PE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。＋＝DVT、PE是同一种疾病（VET）在不同部位、不同阶段两种临床表现形式DVT形成的原因与机制静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因，如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，这可能是DVT的首要因素静脉壁的损伤a化学性损伤b机械性损伤c感染性损伤血液高凝状态是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVTA中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。备注：Homans征：即直腿伸踝试验，检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成。C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。CompanyLogo现代护理的发展方向——防治结合预防在先加强评估及时处理预防DVT首先正确评估病人：评估对象大手术后各种卧床病人预防DVT首先：正确评估病人哪些人有发生DVT的危险？危险的程度如何？评估内容①询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。②评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状③询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施。DVT的辅助检查血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影CompanyLogo常见的症状，如有不适及时告知3严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂4早期活动重要性、指导功能锻炼5基本预防药物预防预防DVT的措施物理预防基本预防物理预防药物预防1.抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察2.避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧3.避免脱水4.戒烟戒酒，控制血糖血脂5.多作深呼吸及咳嗽动作6.手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤7.规范下肢止血带的应用8.鼓励患者主动活动，尽早下床遵医嘱：①足底静脉泵②间歇充气加压装置③梯度压力弹力袜下列情况禁用：①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿②下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞③下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等遵医嘱正确应用：低分子肝素钙（LMWH）、普通肝素等药物慎用止血药绝对禁忌症相对禁忌症为什么左侧高于右侧﹙血管解剖﹚左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致基本预防措施－－早期功能锻炼物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）药物预防禁忌证近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L肝素诱发血小板减少症（HIT）—禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝对禁忌证药物预防禁忌证既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100×109/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证DVT护理措施DVT护理措施－－溶栓护理（1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫5~10min。（2）疗效观察：用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医生汇报。DVT护理措施－－溶栓护理肺栓塞的护理PE患者发生PE猝死按肺栓塞护理常规护理急性肺栓塞的急救处理立即平卧避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动报告医生同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护配合医生抢救急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者行心肺复苏术