深静脉血栓新

胸心外科肿瘤科心内科深静脉血栓专题细节精湛规范满意胸心外科肿瘤科心内科张雁山张涌深静脉血栓专题下肢深静脉血栓形成(DeepVeinThrombsis，DVT)：腘静脉以上(含腘静脉)深静脉血栓形成为近端深静脉血栓形成，主要是指股静脉、股深静脉和髂静脉血栓远端深静脉血栓形成，指腓静脉、腓肠肌深静脉、胫骨后静脉和踝静脉血栓形成。流行病学围术期深静脉血栓形成的发生率在西方国家较高，美国每年大约有200万人发生深静脉血栓形成，有60万人发生肺栓塞，其中6万人死于肺栓塞。深静脉血栓形成是西方国家骨科和大手术患者、肿瘤和其他慢性病患者的主要合并症，被列为继心血管疾病和脑血管疾病后的第三大血管疾病。美国报道住院患者近端深静脉血栓形成的发生率约4.8/10000。国外的调查显示，大手术后深静脉血栓发生率为27%～50%，不同种类手术静脉血栓发生率为:腹部14%～33%，胸部26%～65%，妇产科14%～27%，泌尿科手术尤其是前列腺手术21%～51%，骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术48%～54%，心脏手术1.5%～2.5%。流行病学流行病学我国围术期深静脉血栓形成的发病率并不十分清楚，长期以来认为东方人种围术期并不容易形成深静脉血栓，深静脉血栓形成并不是围术期的重要合并症，更不会对手术患者的预后构成重要的影响。北京大学人民医院吕厚山对1997年11月至1998年5月51例髋膝关节置换术的患者术后3～13ｄ行下肢静脉造影，确诊有24例患者下肢出现深静脉血栓，占47%，其中近端深静脉血栓形成为7例，占17.6%，远端深静脉血栓形成为15例，占29.4%。总结各家报道，我国大手术后深静脉血栓形成的发生率都极为近似，接近45%左右，所幸的是近端深静脉血栓形成不到2.5%。病因目前，学术界基本公认DVT发生的原因与血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤有关。欧美国家大量的临床流行病学研究资料表明，发生DVT的风险人群特征一般是随年龄的增加而增大，秋冬两季更为频发。病因Virchow将血液淤积，静脉壁损伤和高凝状态作为DVT形成发病机制的三联症已经沿用多年。近年来，又有较多文献报道了DVT形成的各方面易患因子，目前DVT形成发病机制的一些研究进展简单综述如下。深静脉血栓形成发病机制的研究进展１炎症与DVT２白细胞介素６与ＤＶＴ３高同型半胱氨酸血症与ＤＶＴ４遗传性凝血因子缺陷与DVT现已发现许多静脉血栓栓塞性疾病与遗传性凝血因子缺陷有关。易栓症（thrombophilia）是指因分子缺陷而出现高凝状态或纤溶功能障碍及易发生血栓的多种疾病的总称，可由下列分子遗传缺陷引起，包括抗凝血酶－Ⅲ（ＡＴ－Ⅲ），蛋白Ｃ，蛋白Ｓ，纤溶酶原，肝素辅助因子Ⅱ，纤维蛋白原以及凝血因子Ⅺ、Ⅻ和激肽释放酶等。据估计，有上述遗传缺陷的患者约占复发性静脉血栓栓塞疾病人数的15％左右。深静脉血栓形成发病机制的研究进展解剖学的异常是引起DVT的要原因之一。究其原因主要是髂股静脉的经路通过腹股沟管，前百有腹股沟韧带，尤其是左侧，右骼总动脉横跨左髂外静脉，影响血液的回流，因此左侧下肢发生率远高于右侧。解剖因素细节精湛规范满意DVT的危险因素主要包括:以前发生过血栓栓塞、近期手术、长期静卧、静脉瓣及下肢手术、创伤、脑中风、矫形外科手术、癌症、心血管疾病、慢性病、肥胖、脓毒血症、真性红细胞增多症、静脉曲张、妊娠、口服避孕药等。一般成年人发生DVT要具备2个危险因素，而儿童则往往要具备4个以上。临床常见的有以下几个方面：深静脉血栓危险因素1年龄DVT可发生在任何年龄，但随着年龄的增加，DVT的发病率明显升高。80岁者较30岁者DVT的发生率可增加30倍。Warbel等报告，发生DVT的平均年龄为58.4岁。高龄患者发病率增高的另一原因是同时合并较多的其它危险因素。2长期肢体制动长期肢体制动、手术过程中长时间仰卧或偏瘫引起月国窝部静脉血淤滞是引起DVT的因素。卧床2周的发病率明显高于卧床3d的患者。3髂静脉压迫综合征又称Cockett综合征，众多学者认为，这是引起下肢DVT的主要病因之一。董国祥等对73例下肢静脉曲张患者行术前患肢深静脉逆行造影及左髂总静脉(LCIV)造影发现，左侧下肢静脉曲张患者中部分LCIV异常，占596%。髂静脉压迫不仅造成静脉回流障碍和下肢静脉高压，成为下肢静脉瓣膜功能不全或浅静脉曲张的原因之一，而且可继发髂股静脉血栓形成，也是静脉血栓好发于左下肢的潜在的因素。深静脉血栓危险因素4恶性肿瘤DVT患者中，19～30%并存恶性肿瘤，恶性肿瘤患者中约15%出现DVT并发症。肿瘤患者易发生DVT的原因，可能与肿瘤释放的物质直接或间接地激活凝血系统，导致出血-凝血功能紊乱有关。5手术手术后发生DVT与手术种类、创伤程度、手术时间及术后卧床时间密切相关。手术时间超过4h者，DVT的发生率显著增加。6既往血栓病史23～26%的DVT患者有血栓病史。有DVT史者，其术后DVT的发病率是无既往史的5倍。深静脉血栓危险因素资料显示，术中使用麻黄碱和麻醉时间延长，术后深静脉血栓形成的发生率显著增加，术后白细胞显著增高与术后下肢深静脉血栓形成明显相关。术后采用硬膜外患者自控镇痛能够降低术后深静脉血栓形成的发生率。深静脉血栓危险因素美国胸科医师协会(ACCP)通过对这些危险因素的评价，将手术患者分为低、中、高危和极高危四级。①低危患者(没有其他危险因素的40岁以下小手术患者)，腓静脉血栓发生率为2%，近端深静脉血栓发生率为0.4%，肺栓塞发生率为0.2%，致命性肺栓塞发生率为0.01%。②中危患者(具有其他危险因素的小手术患者或没有其他危险因素的40～60岁患者)，腓静脉血栓发生率为10%～20%，近端深静脉血栓发生率为2%～4%，肺栓塞发生率1%～2%，致命性肺栓塞发生率为0.1%～0.4%。③高危患者[60岁以上的手术患者或具有其他危险因素(以前有深静脉血栓、癌症或高凝状态)的40～60岁手术患者]，腓静脉血栓发生率为20%～40%，近端深静脉血栓发生率为4%～8%，肺栓塞发生率为2%～4%，致命性肺栓塞发生率为0.4%～1.0%。④极高危患者[具有多个危险因素(大于40岁、癌症、以前有深静脉血栓)的手术或髋关节、膝关节手术或严重创伤或脊髓损伤的患者]，腓静脉血栓发生率为40%～80%，近端深静脉血栓发生率为10%～20%，肺栓塞发生率为4%～10%，致命性肺栓塞发生率为0.2%～5%。深静脉血栓危险因素下肢静脉血栓形成可累及浅静脉、远端深静脉和近端深静脉，不同部位的血栓有着明显的不同预后。浅静脉血栓多为良性，但偶可延伸至深静脉;小腿深静脉血栓与近端者比较，血栓体积较小，多无症状，常可完全自溶，但向近端延伸可致命;大的深静脉血栓很少能完全自溶，单纯肝素抗凝能完全溶解者不足10%，是形成急性肺栓塞的主要栓子来源。深静脉血栓形成经常从小腿开始，孤立的远端深静脉血栓形成大约有20%发病1周内延伸累及近端静脉，当深静脉血栓形成引起症状时，超过80%更高位置(近端深静脉血栓形成)，远端深静脉血栓形成7%引起肺栓塞，近端深静脉血栓形成肺栓塞发生率为70%;深静脉血栓形成累及股静脉，肺栓塞发生率为67%，累及盆腔静脉发生率为77%，严重的肺栓塞，血栓多来自于形成的盆腔和下肢深静脉血栓。远端深静脉血栓形成多无症状，近端深静脉血栓形成多有症状。深静脉血栓形成的病理生理深静脉血栓形成后血栓破碎、脱落可引起急性肺栓塞，大块血栓脱落可致患者立即死亡，反复小块脱落可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压的形成。诊断深静脉血栓形成者肺灌注扫描50%左右发现有肺栓塞，有症状的肺栓塞70%伴有无症状的深静脉血栓形成。另外，由于血栓机化引起静脉瓣膜功能不全或静脉持续梗阻，其结果是形成血栓后综合征，长期随访发现血栓后综合征，近端深静脉血栓占半数以上，远端深静脉血栓占三分之一。常见症状为腿肿、小腿疼痛，少见皮肤溃疡，静脉性跛行等，影响工作和生活质量。深静脉血栓形成的病理生理诊断手段有加压超声成像、静脉造影和阻抗体积描记法。彩超血管不可压迫、血流声音消失，而正常压迫和呼吸对血流有影响，并且彩色多普勒显像显示血管内有血栓形成。加压超声成像对诊断近端静脉血栓形成的敏感性90%以上，阳性预测值大于90%，准确性明显高于阻抗体积描记法，而且为无创检查，应为首选。静脉造影诊断准确，但属于有创检查，且费用高，很难作为深静脉血栓形成的临床常规检查方法。也有人将血浆Ｄ-二聚体测定与加压超声成像或阻抗体积描记法结合，在非手术患者两者皆阴性可排除静脉血栓形成。手术后短期Ｄ-二聚体几乎都是阳性的，对于深静脉血栓形成的诊断或者排除诊断价值明显受限，但可用于术前深静脉血栓形成的筛选。深静脉血栓形成的诊断深静脉血栓一旦形成，往往造成严重后果，因此防重于治。对于深静脉血栓形成的预防，可以采用物理的方法，药物防治的方法或两种方法的结合。深静脉血栓形成的预防物理方法药物方法一、物理(机械)方法1.让患者尽早活动下肢，如果患者不能够主动活动下肢时，应该抬高下肢，对下肢进行定期的被动活动。抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流大手术后的患者抬高下肢20～30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流。鼓励患者深呼吸及咳嗽。对有多种DVT高危因素或高凝状态的患者，最有效的预防方法是增加活动量。鼓励患者早期下床活动。术后24h开始做下肢抬高训练，不能下床者，鼓励并督促患者在床上主动屈伸下肢做跖屈和背屈运动，内、外翻运动，足踝的“环转”运动。不能活动者，由护士或家属被动按摩下肢腿部的比目鱼肌和腓肠肌。2.分级加压弹性长袜(gradedcompressionelasticstocking,ES)是使用特定材料特殊编制成的弹力袜，具有独特的最适合人体血流动力学的压力模式，即产生踝部18ｍｍＨｇ-小腿14ｍｍＨｇ-膝盖8ｍｍＨｇ-大腿10ｍｍＨｇ-大腿根8ｍｍＨｇ的压力梯度，能有效加速下肢血液流动达138%，还能对静脉给予有效的压力支持，减少静脉内径，而且膝盖处的低压力对腿弯的浅静脉也不会有损伤。因此，分级加压弹性长袜是目前世界上应用最广泛的预防深静脉血栓形成的产品，同时也是预防深静脉血栓形成的一线措施。全球14500多例应用证实分级加压弹性长袜能将深静脉血栓形成的发生率减少50%，还能防止静脉曲张。长时间站立工作者亦应采用。深静脉血栓形成的预防一、物理(机械)方法3.间歇充气压力泵能够间断充气，分别对踝部、小腿和大腿产生45、30和20ｍｍＨｇ的压力，使下肢血流速度增加240%，防止下肢深静脉血栓形成。物理方法防止围术期深静脉血栓形成应用起来方便，无明显的副作用。4穿刺部位的选择下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍，临床上做静脉输液或采血时，应根据病情选择穿刺部位。DVT高危患者，应避免做下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺。深静脉血栓形成的预防二、药物方法深静脉血栓形成过程主要为血小板参与下的凝血酶形成，血小板不是血栓主要成分，相应的药物预防也应以使用抗凝血酶的药物为主。①低剂量肝素(ＬＤＨ):预防围术期深静脉血栓形成通常是给予低剂量肝素，5000Ｕ皮下注射，每天2次。②低分子量肝素(ＬＭＷＨ):其作用起效快，作用维持时间长，皮下注射后2～3ｈ，抗凝作用达高峰，作用时间长达20ｈ，只须每天皮下注射1次。③华法令:用药后12～18ｈ开始生效，36～48ｈ达峰效应，作用可维持5～6ｄ。抗凝药物能够有效防止深静脉血栓形成，但是，对抗凝药物的反应，个体间差异较大，如果剂量不够，仍会有相当比例的患者术后出现深静脉血栓形成。使用剂量过大，会引起术后出血的副作用。深静脉血栓形成的预防治疗内科（溶栓、抗凝、祛聚显然已成为经典的药物治疗原则。外科一、肝素和低分子量肝素二、直接凝血酶抑制剂水蛭素及其衍生物在预防和治疗深静脉血栓形成方面优于普通肝素，尤其存在肝素诱发的血小板减少时可选择应用。三、溶栓疗法尿激酶200万Ｕ，半小时静脉滴注。深静脉血栓形成的治疗四、腔静脉滤网应用腔静脉滤网的目的在于预防其远端的血栓脱落发生肺栓塞，本身不能治疗深静脉血栓，并可能加重DVT。腔静脉滤网的潜在适应证为抗凝禁