深静脉血栓的CTV、MRV

CTV及MRV对深静脉血栓形成的诊断价值及其比较诊断大连医科大学附属第一医院郎志谨、从近年来国内外研究的进展，已明确认为肺血栓栓塞（PTE）及深静脉血栓形成（DVT）这两种病变是一种病理过程的不同表现（Kakker,Ferretti等）。总称为静脉血栓栓塞症。（Venousthromboembolism.VTE）据统计PTE发生率为60-70例/10万人口（引自BTSGuidelines，2003年6月）。在德国每年30万人发病（EurRadiol，2002）；美国统计DVT及PTE的发病为30-60万人；DVT的发病人数为每年500万。而Monvel(Chest，1992)认为60%的DVT病人可导致PTE，而90%的PTE是来自DVT。早期诊断早期治疗显著改善了病人伴有血栓栓塞性疾病予后，尤其是及时诊断及防止静脉血栓形成，以避免形成PE，是摆在我们面前很重要的问题。DVT影像学诊断，如CTV及MRV对DVT的非创伤性诊断，是非常有意义的。而在本文中，我们特别推荐及讨论了间接性静脉造影术对DVT的诊断价值。一、下肢静脉系统的X线解剖下肢静脉解剖：分为深静脉组及浅静脉组。深静脉与动脉伴行，下肢深静脉包括股静脉总干、股深静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉及腓静脉。大隐静脉为最大的浅静脉，位于大腿内侧注入股静脉，小隐静脉在腿的外侧注入腘静脉，少数可在大腿下三分之一注入大隐静脉。二、CT静脉造影术（一）直接CT静脉造影术（CTV）直接CTV为了下腔静脉及全腿静脉很好显示，直接从足部静脉注入CT造影剂（CTV），造影用非离子碘如ultravist,omnipaque40ml，用200ml盐水稀释，2ml/sec，注入完毕后延迟35秒，扫描长度100cm。从踝部到下腔静脉，单层螺旋pitch为2，多层SCT可用1:6，120kv，250mA，5mm层厚。可以扫描后三维MIP重建或用VR（VolumeRendering）。（二）间接性CT静脉造影术（IndirectCTvenography）或称CT静脉造影术及肺动脉造影术（CTvenographyandpulmonaryangiography,CTVPA）该方法是由Loud氏于1998年首先提出，是一种诊断的方法，可以同时获得PTE及DVT的情况，是应用CTPA而不另加造影剂及无需另外的静脉注入造影剂，使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静脉可以迅速显影，而发现有血栓形成。该造影术是将血栓栓塞视为一整体性疾病，使用一种快速单一的检查方法，找出病因（静脉）及靶器官（肺动脉）的血栓拴塞。我们从2003年3月至2003年10月共有肺栓塞病例61人，均进行了间接法静脉造影术，下肢深静脉血栓37例，占该组病例60.8%。间接性静脉造影术，先行肺动脉造影，其方法如下：1、单层螺旋CT诊断肺动脉栓塞的技术条件与方法扫描机型：Philips产TomoscanAVE-1螺旋CT机扫描范围：从主动脉弓到膈上水平，包括亚段肺动脉，由头侧向足侧或从足侧向头侧扫描，共长约120-150mm扫描参数：螺距：1.7-2.0层厚：3mm，层厚薄易于显示亚段肺动脉及分支扫描时间：1秒。矩阵：512×512或320×320FOV：33×33-35×35cm电压：120KV电流：200mA造影剂：非离子碘对比剂，优维显(Ultravist，300mgI/ml)或欧乃派克(Omnipaque300mgI/ml)等注射方式：采用高压注射器注入注入部位：左或右侧肘静脉造影剂总量：100-120ml流速：3.5-4.0ml/秒延迟时间：12-15秒2、多层螺旋CT诊断肺动脉栓塞的技术条件与方法多层SCT（MSCT）是近年来发展的CT新技术，较单层SCT有许多优点,是将常规CT的制约因素：薄层，速度，覆盖面三方面进行有机的结合。(1)、亚秒扫描，目前最快已达0.37s.采集信息快，每次可扫描4层－16层。目前已增至32-40层.(2)、MSCT提高了低密度对比分辨力和空间分辨力，与单层螺旋CT相同的低对比分辨力可降低30%毫安量，空间分辨力提高一倍。(3)、自动设定螺距的扫描技术：一次可长距离扫描，因此可得到大容量信息，用于各种重建及后处理功能，由于多个探测器快速采集，增加了诊断小肺动脉栓塞的可能性，一次屏息16.9秒可获125层1.25mm厚的肺动脉图像。(4)、计算机后处理功能强，减少图像噪音，可以获得良好的二维重建和三维CTA图像，如表面遮蔽显示(SSD)、最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)等，亦可进行SCT血管内窥镜，可以在几十秒钟内完成。(5)、增强扫描时，节省造影剂。(6)、速度提高2~4倍。扫描范围：从主动脉弓到膈上水平，包括亚段肺动脉，由头侧向足侧或足向头侧扫描共长约120-150mm扫描参数：距阵：512×512层厚：1.25—2.5mm，易于显示亚段肺动脉及分支螺距：3:1（HighQuality，HQ），如病人屏气困难则采用6:1（HighSpeed，HS）FOV：32—35cm电压：120KV电流：220—280mA旋转时间：0.5-0.8秒（部分病人可加心电门控扫描）扫描机型：GE公司产LightspeedPlus4层CT机造影剂：非离子碘水溶液，优维显(Ultravist，300mgI/ml)欧乃派克(Omnipaque300mgI/ml)注射方式：采用高压注射器注入注入部位：左或右侧肘静脉造影剂总量：100ml流速：3.5-4.0ml/秒延迟时间：12-15秒总扫描时间：9-20秒造影剂：非离子碘水溶液，优维显(Ultravist，300mgI/ml)欧乃派克(Omnipaque300mgI/ml)注射方式：采用高压注射器注入注入部位：左或右侧肘静脉造影剂总量：80-100ml流速：3.5-4.0ml/秒延迟时间：12-15秒总扫描时间：15-16秒3、间接性CT静脉造影术是非常有用的方法，即在SCT肺动脉造影术后，不用添加造影剂，延迟2分半钟至3分钟后行轴位扫描，使下腔静脉、髂静脉、股静脉、腘静脉等显影的方法。其技术技术条件与方法如下:扫描方法：病人仰卧于检查台上，应用单层或多层SCT技术（见上述）,在完成SCT肺动脉造影术后，不用再添加造影剂，在原来注入造影剂基础上延迟2分半至3分钟（150-180秒）后行横轴位扫描。扫描范围：从小腿腓肠肌上缘至膈肌下缘，扫描层厚：5mm层距：30mm层数：一般为25-30层，视病人的身高而定注意：扫描前将足跟用毛毯或枕头垫好，以避免腓肠肌静脉受压迫而显影不佳。多层螺旋CT在下腔静脉血栓诊断及滤器置入术后随访中的应用在评价静脉显影情况可分为四级：1、很好：静脉如股总静脉显影的浓度，大于邻近肌肉，与股动脉显影相等。2、好：静脉如股总静脉显影的浓度，大于邻近肌肉，而低于股动脉显影。、3、较好：静脉如股总静脉显影的浓度，等于邻近肌肉，与股动脉显影相等。4、较差：股总静脉显影的浓度低于邻近肌肉及股总动脉。我们体会间接性静脉造影术的优点是：1、造影剂是应用肺动脉造影循环至静脉内的造影剂。不用另加造影剂。2、当肺动脉造影增强适度时，可以最大限度的增强盆腔及下肢静脉。3、仅增加3-4分钟检查时间。4、一次检查可获得DVT及PE情况，以制定治疗指导方针。下肢股、腘静脉的DVT的诊断敏感性97%，特异性100%，阳性预测值为100%，阴性预测值99%。．肺动脉显影情况与静脉显影的好坏有关，故必须肺动脉显影CT值在200Hu以上，才能使静脉显影为好磁共振静脉造影术（MRveuography，MRV）（一）TOFMRV（TimeofFlight）时间飞逝法的MRV技术，是利用流动血液的信号增强幅度而成像，用2DTOF法（二）造影增强MRV：直接3DCEMRV法2、应用Clariscan301、应用Gd—DTPADCEMRA应用Clariscan30冠状位像DCEMRA应用Clariscan30轴位像（三）动脉减影法静脉增强MR静脉造影术（VenousenhancedsubstractedPeakarterialMRV，VESPAMRV）该方法由Fraser提出（2003年）并与普通静脉造影相对比，敏感性与特殊性为100%，应用了两次减影方法，应用3DFGR系列（GE公司，1.5T）TR/TE=6/1.3，,层厚3.5mm，512x256，26层/35s.频率方向垂直于横断面，单个扫描野方向垂直于横断面，单个扫描野500mm，包括下腔静脉下部5—10cm至髂静脉及股静脉，，应用Gd—DTPA20mg，以1ml/sec的速度注入肘前静脉，在首次采集后15秒注入；然后用20ml盐水冲洗，共扫描8次，获取8幅图像，一次扫描时间为30s,扫描前用气囊60X9cm，放在膝关节处、腓肠肌处及腿部，充气后固定局部，应用双减影系列减去动脉影及背景信号，而存留静脉影之总和。用MIP法冠状面成像，采集时间及后处理（四）非血流依赖性小腿MR静脉造影术（FlowIndependentMagneticResonanceVenographyofthecalf）由Gallix2003年提出，利用血流内在的MR特性，使血管与周围组织信号分开，显示周围静脉尤其是小的慢血流的肢体血管，并可见小静脉丛。是利用T1、T2及化学位移压制静脉周围组织的背景，我们用的机器是GE1.5TSigna,技术条件是TR=3000ms,TE=60ms,TI=150ms,层厚7mm，256X512，30cm以上用饱和抑制，16层，NEX=3，置一气囊于大腿部，可充气至50mmHg，冠状采集，用MIP重建。然后放开气囊再重复一次。二、DVT的MRV表现可见血栓形成的低信号充盈缺损，个别血栓也可呈高信号，必须在造影前发现，亦可见静脉分支不充盈而突然中断，并可见侧枝循环形成，浅静脉可见曲张。几种检查方法的比较影像学：1.超声检查：下肢超声检查对发现DVT是具有重要意义，血管超声检已成为彩色Doppler血流显像的一个重要部分，可获得血栓，血管壁，血管腔，和血管周围结构的二维图像，可判断血栓部位，确确定病变范围。US诊断下肢DVT，适用于膝关节以上，腹股沟以下的深静脉，而对下腔静脉及小腿静脉显示不佳超声检查的敏感性88-98%，特异性97%-100%。但在肥胖病人及腿部水肿的病人显影不佳。2.下肢静脉造影术：在DSA下进行，是一种创伤性方法，可以有并发症，如过敏反应，肾毒性及静脉炎3．直接性CT静脉造影术与间接性CT静脉造影术比较，该方法为有创伤性，且注入静脉易发生血栓形成。若深静脉血栓形成，可从浅静脉注入，仅浅静脉易显影，浅静脉充盈时，可压迫深静脉，深静脉不易显影，现多已不用。间接性CT静脉造影术是一种可靠的诊断方法，如无碘过敏的病人是首选的诊断的方法，无创伤性。一般无并发症。4．MRV是近年来发展的一种影像学检查方法，MRV的优点在于无创伤性、无X线曝射问题，可以不用碘作造影剂，对碘过敏的病人可用MRV，而且后处理功能很强，进行三维重建可以多种方向观察血管为其优点，但是其缺点为较昂贵，检查时间较长，不适合于危重病人进行。而非血流依赖性小腿MR静脉造影术，能够清楚的显示小腿静脉而不用造影剂，在非危重病人可以进行。综合以上，CTV及MRV均是无创性诊断DVT的方法，而CTV检查时间短，显影好，用于急性DVT病人以便于早期诊断与治疗，尤其是间接性CT静脉造影术是值得推荐的。。2003年6月，英国胸科学会关于肺栓塞最新指南已指出，“CTpulmonaryangiographyhasbecomethecentralimaginginvestigationinthediagnosisofpulmonaryembolism.”说明了SCTA已成为PE及DVT诊断的金标准。我们在第一次肺拴塞全国会议上介绍的“SCT对肺拴塞及亚段肺栓塞的诊断意义”已取得了公认。而且从2002年我们又进行了肺动脉造影术后静脉造影术，间接性静脉造影术亦是诊断PTE及DVT的最好方法，值得推广。谢谢您。再见。