深静脉血栓的介入治疗

北京大学临床肿瘤学院深静脉血栓的介入治疗腔静脉滤器介入溶栓王晓东北京大学临床肿瘤学院介入治疗科北京大学临床肿瘤学院腔静脉滤器北京大学临床肿瘤学院发展简史•1860s：Trousseau提出“在血栓和静脉大分支之间设立障碍阻止血栓流入肺循环”的想法•1874年：Johnhunter结扎股静脉•1940s：Ochsner等外科结扎下腔静脉•1967年：TheMobin-Uddinumbrella问世•1973年：Greenfieldfilter不锈钢滤器问世，仅限于外科手术置入•1983年：Bird'snestfilter问世，是最早的经皮穿刺置入的滤器北京大学临床肿瘤学院地位•深静脉血栓(DVT)所致肺栓塞(PE)发病率高美国每年400,000~630,000例非致死性肺栓塞其中50,000~200,000例致死性肺栓塞北京阜外医院连续900例尸检证实,肺段以上肺梗死占心血管疾病的11%,占肺血管疾病的第一位•抗凝治疗无效和抗凝禁忌是滤器植入的主要人群•滤器的预防性植入逐渐引起重视北京大学临床肿瘤学院目前常见滤器1.不锈钢KimrayGreenfieldfilter（KGF,BostonSientific，Natic,MA）1972年最早开始使用的VCF由6个支脚构成锥形(每个支脚末端有一个弯曲向上的钩，以确保固定于下腔静脉壁)锥底到锥顶高度为44mm，锥底支脚最大跨度30mm术后长期通畅率95%-98%，移位率可达35%，肺动脉栓塞复发率是2%-3%释放管鞘外径为3.996-4.662mm（24-29F）北京大学临床肿瘤学院不锈钢KimrayGreenfieldfilter北京大学临床肿瘤学院目前常见滤器2.Themodified-hooktitaniumGreenfieldfilter（TGF）1991年BostonScientific公司设计的钛合金滤器。锥底到锥顶高度（47mm）及支脚间距（38mm)释放导管鞘只有14F置入途径可经股静脉或右侧颈内静脉在防移位防倾斜，防穿孔方面表现更加出色是目前最常用的滤器之一北京大学临床肿瘤学院Themodified-hooktitaniumGreenfieldfilter北京大学临床肿瘤学院目前常见滤器3．鸟巢滤器（TheBird'sNestfilterBNF）1984年首次报道由4根25mm长，直径0.18mm的不锈钢丝为主架加鸟巢状网状结构构成突出特点：它可以放置在直径大于28mm以上的下腔静脉内，当宽径达42mm时亦可成功释放导管鞘外径12-14F肺动脉血栓的发生率仅为2.7%，下腔静脉阻塞发生率2.9%，其并发症要少于TGF移位发生率1.9%，滤器自身断裂2.8%（滤器本身强度较弱），远期穿破血管壁发生率37.9%，但以上大都没有临床症状北京大学临床肿瘤学院TheBird'sNestfilter北京大学临床肿瘤学院目前常见滤器４．TheSimonnitinolfilter1989年首次临床应用研究报道是一种镍钛记忆合金滤器由角锥和屋顶状两部分构成，可根据情况增加或减少支架和花瓣的数目释放导管鞘口径小，外径只有2.997mm（9F），内径2.331mm（7F）可经肘静脉置放而避免穿刺股静脉，对于正在接受抗凝治疗而又必须安置滤器病人更为有利。北京大学临床肿瘤学院TheSimonnitinolfilter北京大学临床肿瘤学院目前常见滤器５．TheVenaTechfilter由6个支脚伴有垂直边栏构成，每个边栏都有钩和倒刺释放导管鞘外径10-12F可经股静脉和右颈内静脉置入术后下腔静脉通畅率为92%，肺栓塞复发率2%。滤器倾斜或部分打开、向下移位率13%。北京大学临床肿瘤学院TheVenaTechfilter北京大学临床肿瘤学院目前常见滤器６．NitionolCordisTrapEasefilter(TEF)是一种镍钛温度记忆合金滤器具有一体化网管结构：形状为菱形带6组双排反相固定钩，小而稳定，能防滤器移位、穿透血管壁输送鞘属目前最小，为6F可经肘静脉途径留置北京大学临床肿瘤学院TrapEasefilter北京大学临床肿瘤学院目前常见滤器7．GüntherTulipFilter(Cook)郁金香滤器1992年首先在欧洲开发使用材料为非磁性合金－MR相容性材料由4个支脚构成，每个支脚末端有一1mm长倒钩，每个支脚上都有一扩大的线圈扩张状态滤器高45mm，椎底直径30mm在欧洲作为可回收滤器；在美国FDA认可只能作为永久性滤器北京大学临床肿瘤学院GüntherTulipFilter北京大学临床肿瘤学院GüntherTulipFilter回收过程北京大学临床肿瘤学院滤器回收及重新植入过程北京大学临床肿瘤学院目前常见滤器8．国产ZQL型可回收式腔静脉滤器滤器置入操作简便、定位准确、稳定性好置入后可调整置入位置能否作为永久放置式滤过器长期留置,有待于更长久的实验观察北京大学临床肿瘤学院适应证•抗凝治疗禁忌的静脉血栓栓塞患者近期颅内出血或颅脑外伤神经系统动脉瘤、动静脉畸形原发/转移性颅内肿瘤－现认为相对禁忌严重内脏出血、后腹膜出血近期预行大手术血小板减少(50,000/mm3)北京大学临床肿瘤学院适应证•抗凝治疗得当但出现严重并发症：大出血或肝素引起的血小板减少等•抗凝治疗失败：静脉血栓栓塞反复发作•腔静脉滤器作为首发治疗－尚有争议高龄60岁－抗凝过程易出血严重心肺疾病－不能承受任何小的栓子股静脉或下腔静脉自由漂浮栓子北京大学临床肿瘤学院预防性使用适应证•严重肢体创伤，特别是挤压伤•恶性肿瘤，特别是肿瘤3期或4期病人•妊娠合并深静脉血栓或肺梗死进行抗凝治疗时•下肢深静脉血栓形成病人在外科手术取栓或介入溶栓等治疗前•下腔静脉内、肾静脉内瘤栓北京大学临床肿瘤学院术前准备•下腔静脉造影、腹部部B超或血管腔内B超以明确以下情况：明确血栓的部位－选择合适入路确认双肾静脉开口及髂静脉分叉位置－置入位置测量下腔静脉内径－选择滤器类型和规格对于肾移植或肝移植后的病人，滤器安放位置视具体情况而定北京大学临床肿瘤学院选择合适入路•健侧股静脉入路单侧下肢深静脉血栓上腔静脉以上血栓形成•右侧颈内静脉入路或肘静脉入路两侧股髂静脉均受累下腔静脉下段受累北京大学临床肿瘤学院植入位置•肾静脉开口以下下腔静脉－常规植入位置•上腔静脉－上腔静脉以上血栓形成•肾静脉开口以上下腔静脉肾静脉血栓或瘤栓肾静脉开口下的下腔静脉栓子生育期及生育前妇女已植入滤器继发血栓形成北京大学临床肿瘤学院选择合适滤器•对于年轻患者尽量选择临时性滤器•滤器的过滤作用强和对静脉血流的影响小•激发血栓形成作用小或无、生物相容性好、植入方便、固定性好、价格便宜•根据下腔静脉直径选择支架类型和尺寸－下腔静脉直径大于28mm，最好选择鸟巢式支架北京大学临床肿瘤学院近期并发症•穿刺部位血肿•深静脉血栓形成－发生率2%•滤器位置不当•滤器未张开，张开不全或非对称张开－发生率为2-6%北京大学临床肿瘤学院远期并发症•再发肺梗死－发生率约为2.6-5.8%，其中1%为致死性肺梗死•下腔静脉血栓形成•下腔静脉壁穿通－罕见•滤器移位－发生率为1.2%-3.5%北京大学临床肿瘤学院下肢深静脉血栓的介入性溶栓•一般要求时间窗是两周内北京大学临床肿瘤学院下肢深静脉造影•顺行静脉造影：足背静脉留管，临时结扎踝上，膝下，造影持续推注造影剂40-60ml•逆行静脉造影：健侧股静脉穿刺，逆行导管置入患侧股静脉造影•股动脉造影：健侧插管置入患侧股动脉，临时膝下结扎北京大学临床肿瘤学院下肢深静脉血栓的介入性溶栓•顺行溶栓：足背静脉溶栓：暂时结扎浅静脉（踝、膝上下）腘静脉溶栓：直接穿刺腘静脉，置入溶栓导管进入股静脉血栓内•逆行溶栓：健侧股静脉置入溶栓导管入患侧股静脉血栓内•动脉溶栓：健侧股动脉插管，导管置于患侧股动脉溶栓，结扎膝关节上下。北京大学临床肿瘤学院•经皮导管血栓抽吸术血栓抽吸导管DiverCE•经皮机械性血栓清除术旋切导管