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深静脉血栓的危害及预防(DVT)济宁市第一人民医院宋大庆定义深静脉血栓(DVT)是由于血液在深静脉异常凝集成块，通常发生在大腿及小腿。3.凝血块增大2.纤维蛋白聚合1.血流减缓，促进凝结静脉血栓形成PhotoadaptedwithpermissionfromtheCentreforOutcomesResearch’sTriad静脉损伤正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶系统进行调节，可防止血栓的形成但在某些病理因素存在的条件下，这种平衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成静脉损伤静脉炎手术外伤静脉郁积血液性质改变先天性因素抗凝物质的缺乏---AT-Ⅲ、蛋白C、S缺乏症等获得性因素恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病→凝血机制亢进血液性质改变脱水手术30分钟口服避孕慢性支气管炎高脂血症怀孕血流改变长期卧床年龄40+手术30分钟肥胖雌激素治疗怀孕局部静脉回流障碍静脉炎静脉曲张肿瘤压迫截瘫下肢水肿高度危险因素中度危险因素低度危险因素大外科手术关节镜下膝部手术卧床3天髋、膝关节置换术中心静脉插管经济舱综合征股骨、胫骨骨折化疗年龄的增加严重创伤充血性心衰或呼吸衰竭经腹腔镜手术（胆囊切除术）脊髓损伤激素替代治疗肥胖恶性肿瘤静脉曲张口服避孕药瘫痪性脑卒中妊娠期/产褥期VTE病史易栓症危险因素分级ICU中PTE-DVT的发生ICU患者人均危险因素4项DVT的发生率为26%-32%,其中10%-30%可发生在住院的第一周只有50%病人生前获得正确诊断CVC(中心静脉置管)-相关血栓形成发生率为35%-67%,可发生在插管的第一天ICU患者VTE(静脉血栓栓塞症)发生率高,VTE的诊断率低。围手术期的危险因素手术造成的静脉血管损伤静脉扩张麻醉手术的严重反应——造成体内凝血因子激活数量的增高和纤溶系统平衡的停止术中血流的减慢或淤积——导致血液粘稠度增加特别是在手术进行中的危险因素如全髋置换或股骨头置换手术——骨水泥在使用中产生的热量、长时间止血带的使用高危整形外科手术——骨盆、臀部和下肢骨盆手术或恶性肿瘤的腹部外科手术过去发生过深静脉血栓和发生过肺静脉血栓的手术病人下肢瘫痪下肢截肢手术中危普外、泌尿、妇科、心外、血管外和神经外科的手术其他危险因素如：体位固定或静脉曲张某些药物治疗期的病人，如肿瘤化疗某些外伤或烧伤有过深静脉血栓和肺静脉血栓病史的某些小外伤、小外科手术或其他疾病的病人肠炎急诊开腹手术或截肢手术低危外科小手术30分钟外科小手术30分钟,病人年龄40岁,没有其他危险因素小外伤或小剂量药物治疗的病人综合评估表年龄体重活动情况用药外伤手术DVT的危害约半数或以上的下肢DVT患者无自觉临床症状和明显体征主要表现为患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重DVT的危害深静脉血栓形成后，除少数自行消融或局限于发生部位外，大部分扩展至整个肢体深静脉主干，若不及时诊断和处理，多演变为血栓形成后遗症，长期影响患者的工作;部分会并发肺栓塞，造成极为严重的后果，甚至死亡。并发症肺栓塞(PE)静脉瓣损伤静脉功能不全溃疡继发深静脉血栓大隐静脉皮肤静脉瓣深静脉并发症DVT大隐静脉曲张瓣膜损伤肺栓塞(PTE)肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组临床综合征肺栓塞(PTE)造成肺血栓栓塞(PTE)的原因主要是深静脉血栓形成(DVT)，DVT脱落→PTE肺栓塞(PTE)DVT与PTE是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)肺栓塞(PTE)预防PTE，必须着眼、着手于DVT的防治肺栓塞(PTE)传统三联征：胸痛、咯血、呼吸困难实际上，出现“三联征”的病人绝不超过30%，经常低于15%肺栓塞的临床症状多种多样，但缺乏特异性，症状的严重程度差别很大，可以从无症状到血液动力学不稳定，甚或发生猝死肺栓塞(PE)大面积肺栓塞一小时内死亡率高达95%，是严重威胁人们生命的四大死因之一。流行病学肺血栓栓塞是常见病PTE的特点是三高：高发病率，AMI的1/3~1/2高误、漏诊率，70%~90%高死亡率，20%~30%正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降流行病学PTE-DVT是临床常见病美国：PTE年新发例数20万英国：PTE年发病约6.5万法国：PTE年发病超过10万意大利：PTE年发病不少于6万西方国家，总人群中DVT和PTE的年发病率分别为1.0‰和0.5‰流行病学在我国80年代90年代至今安贞医院：3－5例/年40-60例/年协和医院：6－8例／年60例／年朝阳医院：3－8例／年215例／年中国现状目前还未进行大规模的流行病学调查中国对于深静脉血栓的预防仍处于美国10年前的状况，认识严重不足。过去一直认为肺栓塞较罕见，长期以来未得到应有的重视，许多病例在尸检时才发现2003年2月—2003年4月，北大一院麻醉科入选233例大手术病人，于手术后3-10天进行超声检查，了解有无深静脉血栓形成，结果总的血栓检出率为47.64%，与国外的报道的数字相近；其中3例病人形成近端深静脉血栓，其发生率为1.29%。按照手术科室划分，普通外科发病率49.29%，胸外科54.77%，神经外科53.85%，泌尿外科47.20%，骨科35.00%。39例使用低分子肝素抗凝的病人（主要为骨科大手术病人），深静脉栓塞形成的发生率为43.50%(17/39)。DVT的诊断DVT的诊断临床实验室检查MRI对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%以上血管造影诊断DVT的“金标准”外周血管检查（超声）临床约半数或以上的下肢DVT患者无自觉临床症状和明显体征主要表现为患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重临床评估临床体征既往史危险因素评估职业用药DVT临床可能性预测肿瘤进展期3.0分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定1.0分大手术或卧床大于３天1.0分沿深静脉径路局部压痛1.0分腓肠肌、腘窝、大腿肿胀1.0分病侧小腿周径较对侧增大１cm1.0分凹陷性水肿（患侧下肢更明显）1.0分无浅表静脉曲张-1.0分有与DVT同样可能性的其它诊断-2.0分预测可能性分级：低度可能性0分中度可能性1-2分高度可能性2分血液检查红细胞记数白细胞记数血小板和凝血时间D-dimer无创外周血管检查超声“血管辅助检查”下肢超声检查下肢超声可作为临床型DVT的首选检查单纯下肢超声检查对于排除亚临床型DVT并不可靠不正常正常波形深静脉血栓的预防在美国，96%的外科医生都同意在术中、术后广泛使用各种措施预防静脉血栓；而在国内尚未广泛开展，其原因有以下几条：1）误以为其发生率低，例如常把术后深静脉血栓当作一般的术后肿胀2）害怕出血的副作用，不用抗凝3）担忧增加患者的医疗费用，但没有计算治疗深静脉血栓和肺栓塞所带来的高额费用作用4）对深静脉血栓所带来的后果估计不足5）高估了术后早期活动的效果6）缺乏指导原则深静脉血栓的预防从干预危险因素入手，主要包括：一般措施机械方法药物预防一、一般措施长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也应经常活动下肢，或离开坐位走动，减轻下肢血液淤滞，促进回流手术尤其肢体手术，尽量避免损伤静脉内膜；卧床时应抬高患肢；术后鼓励病人多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动或被动运动；多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床活动二、机械方法医用长筒弹力袜(elasticstocking，ES)活动跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌间歇冲气压缩装置（intermittentpneumaticcompression，IPC）序贯压缩泵(Sequentialcompressiondevices，SCD)弹力袜间歇冲气压缩装置（IPC）的种类AV550AC600小腿和大腿联合为什么要使用IPC它是一种比其他方法更有效预防DVT的方法对于高危病人的预防，它与药物一起使用起到协同作用它不会向利用药物预防那样，因使用不当而引起出血倾向、胃肠溃疡无副作用、简单、有效主要用于预防深静脉血栓发生的周期性循环冲气式压力装置系统（IPC）静脉淤滞静脉损伤血液化学成份改变Virchow’sIPCIPC(一）通过加速下肢静脉血流速度，促进淤血静脉排空，由于为周期性加压、减压的机械作用产生博动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的粘附，防止血栓形成IPC作用于动脉和静脉的机械效应PressureFlowShearCompression（二）增加纤溶系统的活性，无论正常人或有静脉血栓的患者，使用后即能刺激内源性纤维蛋白溶解活性，其机制是由于少了纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子使组织型纤维蛋白溶酶活化素的活性增加所致IPC作用于动脉和静脉的效应适应症围手术期病人抗凝治疗的病人,起协同作用不能使用抗凝剂的情况下有DVT高度危险发生的病人(低分子肝素、华法令的辅助治疗）长期卧床的病人肢体瘫痪禁忌症严重的动脉硬化和其他缺血性疾病已经确诊或怀疑是DVT的病人严重的充血性心力衰竭或由于增加血流量会造成心脏损伤的病人任何由于病人自身原因，使用护套可能会加重损伤的病人，如：坏疽、腿部伤口、新的皮肤移植序贯压缩泵(SCD)KendallSCDResponse三、药物预防小剂量肝素（lowdoseunfractionatedheparinLDUH）调节剂量肝素(adjusted-doseheparinADH）低分子肝素(lowmolecularweightheparinsLMWH)华法令右旋糖酐小剂量肝素（LDUH）5000IU，q8h或q12h，手术病人术前2小时开始给药，用至病人能下床活动适用于DVT中危的普通外科病人和内科病人，可降低50%~70%VTE危险，但对DVT高危患者如髋部骨折及髋关节置换术、耻骨上前列腺及膀胱切除术及严重创伤患者不是非常有效无须实验室监测，廉价安全低分子肝素(LMWH)有更强的抗Xa活性，抗血栓作用较强半衰期长，生物利用度高，使用方便，皮下注射，无须实验室监测，出血副作用小在普通外科手术及患者群体中的预防效果优于普通肝素，在高危人群中作为预防用药，如髋或膝关节置换术、脊髓损伤、缺血性卒中及多处创伤的患者内科病人推荐预防措施内科ICU（包括肿瘤、卧床、心衰、严重肺部疾病）LDUHq12horq8h,orLMWHESorSCD(有抗凝禁忌证时)急性心梗LDUH5000IUq12horq8h皮下注射，或治疗量肝素皮下给药或静脉注射出血性卒中SCD急性脊髓损伤LMWH；或ES、SCD联合LMWH或LDUH推荐预防措施(1)推荐预防措施(2)外科病人推荐预防措施创伤LMWH，ES，和/或SCD（创伤早期有LDUH使用禁忌证时）神经外科SCD联合或不联合使用ES；术后可使用LDUH或LMWH配合机械预防方法普通外科高危病人（无重大外科手术、年龄60岁或有其它危险因素；大型外科手术，年龄40岁或有其它危险因素）LDUH，LMWH，orSCD；机械预防方法配合使用LDUH或LMWHESorSCD（术后早期抗凝禁忌时）骨外科手术（髋关节置换术，膝关节置换术，髋关节骨折)LMWH或口服华法令；可考虑合并使用ES或SCD；不推荐使用LDUH谢谢！