深静脉血栓的防治

深静脉血栓的防治定义血液在深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病发病率与现状等于卒中的发生率！单纯DVTPE（伴或不伴DVT）年发生率高达69/100,000高达145/100,000危险因素静脉血栓形成的三大因素血液成份的改变：高凝状态血流异常：血流滞缓静脉壁损伤：血管壁损伤Virchow：19世纪德国病理学家危险因素静脉瘀血血管壁损伤血液成分异常卧床创伤手术后阶段手术后烧伤妊娠期产后下肢手术口服避孕药妊娠期败血症癌症肥胖静脉曲张肾病综合征血栓形成后创伤、烧伤感染遗传性凝血蛋白质缺陷糖尿病血液病发病机理血液成份改变正常的血液在“凝血—抗凝—纤溶”三个系统的正常情况下处于平衡状态。血液成分改变、全血黏度升高、红细胞弹性降低均使血液凝固性增高妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤细胞裂解产物、大面积烧伤等状态下，使血小板数目增加，凝血因子含量升而致使抗凝血因子活性相对降低，平衡状态被打破而形成血栓发病机理血流异常血液在正常流向和正常流速时，血液中的有效成分在血流的中轴流动，被一层血浆与血管壁隔开不易形成血栓久病卧床、术中、术后、久坐或肢体固定等制动状态下，静脉血流缓慢，引起瓣膜窦内形成涡流，激活内源性凝血系统使血小板由轴流到边流，导致血栓的形成发病机理血管壁损伤静脉内膜的内皮细胞表面有一层含有糖蛋白、肝素等成分的覆盖物，具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。内皮的本身具有合成抗凝物质、并分泌物质参与前列腺素的合成静脉壁损伤时，内膜下层及胶原裸露，激活血小板产生生物学活性物质，激活内源性凝血系统；同时，静脉壁电荷的改变引起血小板聚集黏附，最终形成血栓发病机理血栓形成过程中，首先是白细胞聚集，其次是血小板，随着血小板与血管内膜接触机会增多，使之黏附在血管内膜上，形成血栓的核心血栓形成后向近远两端繁衍，逐渐与血管壁粘连，激发静脉壁和静脉周围炎症反应，并发生纤维形成性机化栓子脱落-------肺栓塞静脉瓣膜受到破坏---------深静脉血栓后遗症（PTS)静脉血栓形成:血液凝块形成静脉内的缓慢湍流诱导血液淤滞、促进凝血1.纤维蛋白聚合加固血液凝块2.血凝块增长3.静脉血栓形成:发病机制和临床后果深静脉血栓形成血栓沿着静脉向近端生展肺栓塞(PE)静脉损伤(PTS)常见部位与分类周围型中央型混合型股白肿（股青肿）临床表现---周围型小腿肌间静脉丛血栓形成。血栓较局限，对静脉回流影响较小表现：小腿疼痛和压痛（Homans征、Neuhof征），轻度肿胀，栓塞以下皮温高大部分经过吸收消散和机化，肺栓塞发生率极低。血栓生长蔓延至腘静脉时，小腿的临床症状较重临床表现及特点---中央型原发性髂－股静脉血栓形成。左：右=2～3：1。全下肢回流受阻发病急剧，肢体胀痛明显，股三角区压痛，浅静脉扩张；栓塞以下皮温高；部分病人有轻度体温升高病程可向二方面发展：•局限并机化，功能影响轻•血栓扩展，累及整个下肢，可侵犯下腔静脉，少部分可发生肺栓塞。病程晚期瓣膜破坏，对下肢功能影响大临床表现及特点---混合型全下肢深静脉血栓形成。为临床上最常见类型。多由周围型顺行扩展而来，也可为中央型向下扩展造成特点：由周围型发展而来的起病隐匿，病初症轻，逐渐加重。由中央型发展而来病情严重，不及时治疗部分会发展为股白（青）肿临床表现及特点---股青（白）肿股白肿：严重、广泛的下肢深静脉血栓形成，累及整个下肢深静脉及小腿肌肉静脉丛•机理：主干静脉及其侧枝被血栓闭塞，下肢肿胀严重，静脉压极高，淋巴回流不能代偿，以至动脉痉挛，肢体供血不足。使皮肤呈苍白色•起病急骤，肢体肿胀严重，剧烈疼痛，皮肤紧张，起泡，皮温降低，动脉搏动消失，可出现静脉性坏疽，并有全身发热，严重的会导致休克股青肿：髂总静脉、髂股静脉及髂内静脉都急性血栓形成，使浅静脉二次充盈呈淤血状态，患肢皮肤呈现青紫色虽然股白肿（股青肿）临床上发生率低，但一旦发生，需紧急手术取栓，方能挽救肢体DVT的诊断临床表现D-二聚体超声检查静脉造影预防与治疗物理方法：逐级减压弹力袜（GCS）、间断空气加压（IPC)药物治疗：抗凝、溶栓外科手术：手术取栓介入治疗：腔静脉滤器、插管溶栓ACCP指南ACCP：美国胸科医师学会（TheAmericanCollegeofChestPhysicians），创建医学期刊《Chest》提供胸科学、心脏学、心血管和心胸外科、高血压、急救医学等相关信息国际公认的权威抗凝与溶栓指南：从１９８６年发布抗栓和溶栓治疗指南以来，约３年更新一次。来源于循证医学最新版本：8thACCP抗凝与溶栓指南（2008-6-25）•内科：无活动障碍，住院时间短•外科：手术时间30’，可活动•无其他危险因素患者群•无特殊预防治疗•活动推荐的预防措施低危患者----预防患者群：内科：卧床/病重外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术可供选择的抗凝方法：LMWH/IPC(高出血危险性)治疗开始：越快越好治疗时间：出院(而不是“可以活动”)中危患者----预防患者群：大型骨科手术患者抗凝药物：LMWH/VKA开始时间：术后抗凝时间：10天(2-4周)高危患者----预防预防指南----一般推荐不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防机械性预防主要用于：高出血危险的患者；抗凝为基础的预防治疗的辅助理想的预防周期至少5～10天出院病人用低分子肝素更安全治疗指南---下肢急性DVT的起始治疗有客观证据证实的DVT患者，推荐应用SCLMWH或IVUFH或SCUFH对于临床高度怀疑DVT患者，建议等待诊断试验结果，同时给予抗凝治疗急性DVT，建议应用LMWH或UFH治疗至少5天治疗的第一天建议采用VKA联合LMWH或UFH，当INR稳定并且大于2.0时，停止肝素治疗治疗指南---静脉UFH治疗如果选择静脉UFH，建议持续静滴，根据APTT调整剂量，使APTT的延长相当于肝素的抗Xa因子水平0.3-0.7IU／ml对每日需要应用大剂量UFH，不能达到治疗范围APTT的患者，建议测定抗Xa因子以指导治疗剂量治疗指南---皮下注射UFH对于急性DVT患者，建议SCUFH可以完全替代IVUFH对于接受SCUFH的患者，建议初始计量35000U／24小时，随后调整剂量，维持APTT处于治疗范围治疗指南---LMWH治疗急性DVT患者，建议门诊患者采取皮下注射LMWH1-2次/日，优于UFH，住院患者也可采取相同措施应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平严重肾功能衰竭患者，建议静脉UFH，优于LMWH治疗指南---全身性应用溶栓治疗DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗某些患者，如巨大髂静脉DVT存在肢体坏疽危险患者，建议静脉溶栓治疗治疗指南---插管溶栓对于DVT患者，不选择常规使用导管引导的溶栓治疗建议该治疗仅限于有选择的患者，如需要挽救肢体治疗指南---切开取栓对于DVT患者，不推荐常规应用静脉血栓切除术对巨大髂股静脉DVT存在肢体坏疽危险者，建议行静脉血栓切除术治疗指南---腔静脉滤器对大多数DVT，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器对于存在抗凝治疗禁忌症或抗凝并发症者，建议置入下腔静脉滤器抗凝治疗血栓栓塞再发者，建议置入下腔静脉滤器治疗指南---非甾体类抗炎药治疗及制动不推荐应用非甾体类药物抗炎治疗DVT建议患者在能耐受的情况下离床活动治疗指南---急性DVT的VKA长期治疗可逆性危险因素造成的DVT首次发作，推荐VKA治疗3月，优于短期治疗首次发生的特发性DVT，推荐使用VKA治疗至少6－12个月合并癌症者，建议LMWH抗凝3－6个月，推荐无限期VKA治疗发生两次以上客观证据证实的DVT患者，建议无限期治疗调整VKA剂量使INR维持于2.5（2.0－3.0）治疗指南---急性DVT的LMWH长期治疗对于大多数DVT合并癌症的患者，建议使用LMWH治疗至少3－6个月治疗指南---血栓后综合征弹力袜预防PTS：DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到30－40mmHgPTS的物理治疗：对于PTS导致腿部严重水肿者，建议使用IPC；对于PTS导致腿部轻度水肿者，建议穿戴GCS总结预防是关键抗凝是基础LMWH安全有效外周溶栓效果差有创治疗要避免物理方法可辅助