深静脉血栓防治解读

静脉血栓栓塞症的诊治从指南到实践--ACCP9解读深静脉血栓形成—肺栓塞（需要整体理解概念）•静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism,VTE)•深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis,DVT)•肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism,PTE)VTE=DVT+PTEDVT与PTE：同一疾病在不同阶段、不同部位的表现VTE：深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PTE)血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导致肺栓塞。假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有致命之虞。肺栓塞迁移栓子血栓Girardetal.,Chest1999VTE—值得重视的问题•VTE是临床多发病，国内“高发而少见”•DVT脱落是肺栓塞(PTE)的主要原因•PTE导致严重呼吸、循环障碍严重时，病死率可达25%-30%致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半约80%DVT病例无临床表现VTE经常得不到及时诊断1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT所带来的严重后果•肺栓塞•肺动脉高压•静脉瓣的不可逆损伤•静脉反流•血栓后综合征（PTS）•VTE复发远期并发症深静脉血栓形成后综合征（PTS）色素沉着+静脉溃疡VTE的危害VTE流行病学•世界上最常见心血管疾病第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中1•在美国，导致约~300,000例死亡2•根据一项欧盟6国有关VTE发生情况的研究显示，每年症状性VTE发生总数估计超过100万31.HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S.2.WakefieldTetal.ArtThrombVascBiol.2008:28:387-391.3.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756−764.事件数(万人)欧盟VTE：静脉血栓栓塞症VTE是人类健康的严重威胁RogerVL,etal.Circulation.2011;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.OgerE.ThrombHaemost2000;83:657-60.PrandoniP,etal.AnnInternMed1996;125:1-7.VTE：静脉血栓栓塞症在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%VTE在一般人群的年发病率约为1-2/1000人，经治疗后的首年复发风险约为5-10%。国内流行病学数据：DVT高危人群发病率与欧美相当孙葵葵,等.中华医学杂志2004;84:637-641.李小鹰,等.中华医学杂志2009;89(2):137-138.余楠生,等.中国骨科2005;1:44-48.VTE发病率逐年上升回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况及趋势DeitelzweigSB,etal.AmJHematol.2011;86(2):217-20.20022003200420052006500450400350300250200VTE发生率(每100000人）VTE的发病率与年龄密切相关男性女性年龄(岁)每10万人发病率WhiteRH.Circulation2003;107(23Suppl1):I-4−I-8•VTE的发病率随年龄变化呈指数增长，在年龄80岁的患者中VTE发病率高达500/10万VTE患者死亡风险增高欧洲每年VTE死亡患者数量巨大1欧洲VTE死亡人数(万)•在美国，术后VTE患者死亡率较非VTE患者增加6.6%21.CohenAT,etal,ThrombHaemost2007;98:756−764.2.ZhanC,etal.JAMA2003;290:1868−1874死亡人数之和VTE死亡患者艾滋病乳腺癌前列腺癌交通意外21血管壁损伤RudolfVirchow(1821-1902)血栓形成：Virchow’s三要素静脉血栓形成发病机制DVT常见原因与VIRCHOW三角有关的临床因素卧床产后妊娠期肥胖手术后静脉瘀血高凝状态感染创伤、烧伤癌症肾病综合症口服避孕药妊娠期手术后阶段血液成分异常遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张败血症下肢手术烧伤创伤血管壁血栓形成后糖尿病血液疾病VTE的预防至关重要！VTE是医院内非预期死亡的重要原因之一（10%）；VTE是围手术期死亡的重要原因之一；经过预防可显著降低由于VTE所导致的死亡事件。VTE的一级预防VTE危险因素，如TKR/THRVTEp：未病而防有危险因素的人群，给予一定预防措施，防止VTE的发生预防措施防止VTE发生血栓形成VTE的治疗及二级预防DVTx：已病而治已发生DVT的患者，治疗DVT并预防其再次发作（二级预防）DVT发生危险因素持续存在治疗措施并预防复发VTE一级预防措施–物理预防–药物预防物理预防方法物理方法包括三种•逐级加压弹力袜(GCS)•间歇充气加压装置(IPC)•足底静脉泵(VFPs)GCSIPCVFPs间歇充气加压装置梯度压力弹力袜警惕VTE的早期表现•下肢不对称性肿胀•不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧•不明原因胸痛、咯血•不明原因低血压/休克或心脏骤停•不明原因心悸、心动过速•不明原因晕厥上述表现与原基础心、肺等疾病不相称上述表现发生在术后长时间制动后下地活动后发生诊断DVT的常见辅助检查DVT不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实：D–二聚体：敏感性高，有效的排除工具彩超：敏感性、准确性均较高螺旋CT静脉成像：准确性高，可同时检查其他部位磁共振静脉成像：主干静脉显示准确，小腿静脉血栓显影欠佳静脉造影术：准确率高2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVTDVT治疗的手段•抗凝：DVT的标准治疗方案•手术取栓•导管溶栓•下腔静脉滤器2012年美国胸科医师学院(ACCP)•AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)——Chest2012;133:454-5452008年欧洲心脏协会（ESC）•Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal2008;29:2276–23152010英国皇家医学会•NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospital——JRSocMed,June1,2010;103(6):210-212.国际上有影响力的指南美国胸科医师学会抗栓指南第9版(ACCP9)«Chest»美国胸科医师学会官方刊物2012年2月颁布刊登在«Chest»2月supplement指南推荐：抗凝是DVT的基本治疗KearonC,etal.Chest.2012;141;e419S-e494S抗凝是DVT的基本治疗2012ACCP第九版指南2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）抗凝是VTE治疗的基石1.血管内皮细胞本身具有强大的抗血栓形成的能力，当血栓事件一旦发生，会促发凝血瀑布；2.及早充分的抗凝可以使机体在短时间内恢复凝血、抗凝、纤溶之间的平衡，防止血栓的蔓延；3.体外实验证实，抗凝药物具有溶解微血栓的作用，可以促进侧支循环的建立。抗凝治疗的目的早期及时的抗凝治疗－防止肺栓塞的发生－防止血栓扩展到大静脉后续持续的抗凝治疗－防止复发－预防慢性并发症2012年ACCP抗栓治疗和预防指南的特点变化:从血栓领域专家到“循证医学专家”观点:较少“确证”内容，故循证级别有所下降更多内容是循证证据，较少临床经验指导ACCP9抗栓指南：循证级别1:推荐(强烈):明确的获益超过风险和负担2:建议(弱推荐):获益和风险、负担接近平衡A:高质量证据B.中等质量证据C:较低质量证据IA级推荐明显减少1A20042008201212318229HirshJ,GuyattG,LewisSZ.Chest.2008Jun;133(6):1293-5.GuyattGH.Chest.2012Feb;141(2Suppl):48S-52S.ACCP9-对手术患者进行CapriniVTE风险评分危险因素得分：1分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手术静脉曲张BMI25kg/㎡肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素得分：3分年龄≥75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（72h）开放式手术（45min）石膏固定腹腔镜手术（45min）中央静脉通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.ACCP9根据Caprini评分对普外科*、整形外科患者进行VTE风险分层MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手术整形外科手术其他手术（未使用caprini评分）非常低危Caprini0Caprini0-2大多数门诊手术低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手术（非恶性肿瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6妇科非肿瘤手术；心脏手术大多数胸部手术脊柱手术（恶性肿瘤导致）高危Caprini≥5Caprini7-8减肥手术；妇科肿瘤手术全肺切除术；开颅手术创伤性脑损伤；脊柱损伤其他大创伤*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术ACCP9外科患者VTE预防策略MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.VTE发生风险一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群非常低危无需预防低危机械预防措施，推荐间歇充气压缩泵中危低分子肝素，低剂量普通肝素或机械性血栓预防措施（推荐间歇充气压缩泵）机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵高危低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施，弹力袜或间歇充气压缩泵机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防