心脏电生理学检查

心脏电生理学检查•目的：评价窦房结功能、房室传导功能及研究心动过速发生的机制等。•用途：心律失常的诊断,心律失常机制的研究,药物的电生理作用以及指导抗心律失常药物的应用和心律失常的非药物治疗。[设备]一.X光机1000mA以上,C型或L型臂.二.静脉穿刺器械Seldinger经皮血管穿刺技术器械三.电极导管常用电极导管1.冠状窦、心房、心室、HIS束电极导管2.有管腔的电极导管3.食管电极导管4.射频消融大头导管5.Halo导管6.网篮导管四.心脏刺激仪技术指标：•漏电＜10uA;•刺激间期范围应较宽(10-200ms)；•至少可在两个不同部位同时刺激；•可给予多个期前刺激(最少3个)，程控精确度应在lms；•刺激器程控功能可与病人固有的或起搏的心率同步。五、转换盒(switchbox)•所有导管的近端都连接到一电极转换盒，以便按需要进行选择所要记录电极或刺激某一对电极所接触的心脏部分。六、多道生理记录仪七、三维标测系统•CARTO标测系统•EnSite3000标测系统[基本检查技术]一.心导管技术(一)、Seldinger血管穿刺技术1.血管穿刺技术2.血管颈内，锁骨下，股静脉，股动脉二、电极导管的定位(一)希氏束(HB)电极(二)高位右心房(HRA)电极(三)低位右心房(LRA)电极(四)左心房(LA)电极(五)右心室(RV)电极[术前准备]•检查前停止服用各种与心脏活动有关的药物三天或五个半衰期，尤其是抗心律失常药及洋地黄类药物。•首先用80一100次／min的刺激频率,测出心房的起搏阈值，然后以两倍阈值的电流刺激。刺激方式一、非程控刺激法•1.分级递增起搏•用比基础心率快10-20次/min的频率开始起搏，每级递增10次/min,刺激时间长短根据检查目的而定，如作窦房结恢复时间测定，每级刺激时间为30-60s。•2.连续递增起搏•采用逐步升级的S1-S1起搏法,开始用低频率(如比基础心率快10-20次/min),起搏频率逐渐增加2-4次／min,直至出现房室阻滞，并继续使起搏频率再增加10-20次／min为止。适用于：①测定某一部位的有效不应期；②诱发和终止阵发性室上速或阵发性室速。•3.短阵猝发性起搏或短阵快速起搏(burstpacing)用比原心率快30次／min左右的起搏脉冲，突然连续刺激10-20次左右，夺获心房或心室。本法最适用于终止各种阵发性室上速或阵发性室速。•终止折返型心动过速终止房扑测定窦房结功能二.程控期前刺激法1．Sl-S2刺激先给比基础心率快5-10次／min的Sl-Sl刺激8-10次后，再给一次S2刺激，Sl-S2=Sl-S1–50ms。递减Sl-S2，每次5一10ms。直至诱发出临床心动过速、达到刺激部位的有效不应期。S1s2诱发室上速•2.S1S2S3刺激S1S1不变，S2-S3=Sl-S2测得的有效不应期＋50ms。开始保持Sl-S1和S1S2不变，递减S2S3，每次10ms，直至诱发出临床心动过速或达到刺激部位的有效不应期。如不能诱发出心动过速，在S3不应后，保持S3不变，递减S1S210ms,，如在S1S2递减后，S3重新夺获心室，可再递减S2S3,出现S3再度不应时，递减S1S2,周而复始，直至诱发出临床心动过速，达到S3的有效不应期。•3.S1S2S3S4刺激如S1S2S3刺激仍未能诱发出心动过速，可应用S1S2S3S4方案。S1S1不变，S1S2=S2S3=S3S4=S2有效不应期＋50ms。首先递减S3S4，再依次递减S2S3和S1S2,刺激方案与S1S2S3相类似，终点为诱发出临床心动过速，或达到刺激部位的有效不应期。•4．心房同步S2刺激(PS2)刺激:由P波触发S2脉冲,每隔4-8个P波后发出一次期前刺激,P-S2间期可以5-10ms的时间正扫描和反扫描.适用范围同Sl-S2刺激法。•5.心室同步S2刺激(RS2)刺激法:由R波触发S2脉冲,每隔4-8个R波后发出一次期前刺激,R-S2间期可以5-10ms的时间正扫描和反扫描.可测定心室不应期,诱发室上性和室性心动过速,以及射频消融术中标测旁道。•三、其他刺激方法成串性起搏刺激由几个短促而快速起搏的,脉冲组成,常用于诱发或治疗快速心律失常.超速抑制和亚速起搏用于治疗阵发性室上速或阵发性室速。[心脏电生理检查的临床应用]•一.窦房结功能测定1．窦房结恢复时间：在右心房上部，用较窦性基础心率快10-20次/min的频率作分级递增Sl-S1刺激(90-180次/min)，每次刺激1分钟后骤停刺激，观察窦性激动的恢复，从最后一个刺激的房波起至第一个恢复后的自身窦性P波的时间,为窦房结恢复时间.食管电极的部位与房波的变化•正常人SNRT均小于1500ms.•有时恢复的第一个窦性搏动的周期不很长，而以后有较长的窦性周期(常在第2一10个窦性周期)，称为继发性长间歇。•2.矫正窦房结恢复时间为了去除基础窦率对SNRT的影响，把测得的SNRT减去基础窦率的P-P间距，称校正的SNRT(CSNRT)。正常人的CSNRT＜500ms。3.窦房传导时间：•测定方法有三种:(1).直接记录窦房结电位,测定窦房结电位到体表P波的起点为窦房传导时间,正常值为55-120ms.由于其电位太低不易确定,故未能常规应用.(2).程序期前刺激法(strauss法)：•采用程控期前心房PS2刺激法,在8个窦性搏动(A1-A1)后，发出1个提早的心房刺激(A2),PS2初始的联律间期为自身P-P间期减50-200ms,每次递减5-10ms.观察早搏后的回归周期，可能观察到四种不同性质的回归周期:•1区：约距舒张期后20-30％范围内，此区中房性早博的配对时间(AlA2)较长，早搏后的心房回归周期(A2A3)呈完全性代偿间歇，即AlA2十A2A3＝2AlA1。这是由于房性早搏A2在窦房结附近发生干扰，未能逆行传入窦房结而重建后者的周期。在I区内随着AlA2的缩短，A2A3相应延长，不能计算SACT。•2区：约占舒张期的40-50％范围，此区的心房回归周期呈不完全性代偿间歇，即AlA2十A2A3＜2AlA1。这是由于A2逆行传入窦房结而重建了后者的周期。在2区内AlA2缩短时，A2A3基本上保持恒定，可用以计算SACT。•2区中A2A3间距，有三个部分构成，即房-窦房结逆传时间、窦房结的自律周长和窦房结-心房传导时间，故由A2A3-AlAl就可算出窦房传导总时间。假设窦房传导时间和房窦逆传时间相等，则窦房传导总时间除以2即为窦房传导时间的计算值.(3)连续刺激法(Narula法)：•用短阵SlSl刺激法亦可得到相似结果。为得到Ⅱ区反应，一般用略快于基础窦律约5一10次／min的频率作为SlSl间期，连续刺激心房8一10次，停止刺激,测量自Sl至出现第一个窦性P波之间的间期(Sl-P间期)减去基础窦性心律P-P间期后除以2.正常人SCAT120ms,如SCAT120ms为延长,SCAT200ms为明显延长。三.测定心脏不应期•(一)心脏不应期根据临床电生理学可测定下列心脏不应期：1．有效不应期于应激后的一定时间内，不能再次应激。2．相对不应期于应激后一段时间内，虽然开始再次应激，但兴奋的传导较正常时减慢。•五.确定房室传导阻滞(AVB)的部位•通常将房室传导阻滞分为I°、Ⅱ°和Ⅲ°，而将束支和分支阻滞称为室内传导阻滞。希氏束电图可为房室阻滞进行准确定位，为预后和安装心脏起搏器提供可靠证据。(一)、I度房室传导阻滞(I°A-VB)•1.心电图特点P-R间期大于0.2秒•2.希氏束电图的特点如阻滞位于房室结者，则A-H间期延长；位于心房者,P-A延长；位于希氏束者，H分离为两部分H-H‘,并延长；位于希氏束主干以下者，H-V间期延长。•3.希氏束近侧端阻滞与希氏束远侧端阻滞的鉴别诊断及临床意义：绝大多数I度A-VB系希氏束近端阻滞，表现为A-H间期延长而H-V间正常,预后良好。若希氏束电图上示H-V间期延长，提示其阻滞部位在希氏束远端，预后较差.(二)、Ⅱ度房室传导阻滞(Ⅱ°A-VB)•Ⅱ度房室传导阻滞分为莫氏I型(MobitzI型)和莫氏Ⅱ型(MobitzⅡ型)。•1.莫氏I型房室传导阻滞(1)．心电图特征(2).希氏束电图特征Ⅱ度I型A-VB的阻滞部位80％左右在希氏束近侧端。表现为A-H间期进行性延长,直至完全阻滞，而H-V间期正常。少数病人亦可在希氏束远端阻滞，表现为H-H’或H-V间期逐渐延长，直至完全阻滞。(3).临床意义Ⅱ°Ⅰ型AVB预后良好，如果发生远端阻滞且伴晕厥，临床意义较大.应随访观察。II度I型房室传导阻滞2.莫氏Ⅱ型房室传导阻滞•(1)．心电图特点P-R间期恒定不变，可伴有心室脱漏，呈2：1或3：1等下传。(2)．希氏束电图特征其阻滞部位大多数在希氏束远端，大部分表现为A-H间期正常，不能下传的那次心搏的H波后无V波。•(3).临床意义Ⅱ度Ⅱ型A-VB的阻滞多数发生在希氏束远端，常为广泛的不可逆性病变所致，所以易发展为持续性的高度或完全性房室传导阻滞，因此预后较差，有晕厥者可应用人工心脏起搏器.(三)、完全性房室传导阻滞•1.心电图特征•2.希氏束电图特征•完全性房室阻滞的希氏束电图可以确定阻滞的具体部位，即希氏束近端、希氏束内或希氏束远端。•(1)．希氏束近侧端阻滞该完全性房室传导阻滞比较少见，多为先天性疾病引起，希氏束电图特征是A-H阻滞(即房室结内阻滞)。A波后无H波，而V波前有H波，H-V间期固定，A波与V波无固定关系。•(2)．希氏束内阻滞A波后有H波，A-H间期固定且正常，A波与V波无关，H-H’中断，每个v波前有H’波。•(3)．希氏束远端阻滞表现为H-V阻滞，绝大多数完全性房室传导阻滞属希氏束远端阻滞，其特征是A波后有H波，A-H间期固定，但H波不能下传，其后无V波，完全阻滞在H-V之间。•3.确定Ⅲ度A-VB阻滞部位的临床意义临床上有晕厥或阿-斯综合征，希氏束图证实是远端阻滞者,应行人工心脏起搏.(四).潜在性房室传导阻滞的检查•心脏电生理检查还可揭示潜在性AVB。有时体表心电图上P-R正常，但在希氏束电图上却显示AH，HV延长或H波增宽，揭示房室结、希浦系或希氏束的传导阻滞。•应用心房调搏方法提高心率，加重房室传导的负荷,常可显示出平时体表心电图未显露出来的传导阻滞。起搏频率在130／min以下，出现房室结传导的文氏现象，反映房室结功能不全；若起搏频率在150／min以下，出现希浦系的文氏现象，则反映希浦系病变。在选择心房起搏,心室起搏和房室双腔起搏时此项检查非常重要.六.判断异位搏动的起源•室性早搏--V波前无H波，或V波前虽有H波，但H-V间期＜20ms。这样短的H-V间期可能由于H波与心室波的融合或室性异位搏动逆行地激动希氏束所产生的H波所致。室上性早搏伴室内差异性传导--V波前有H波，H-V间期正常或大于正常。•室速和室上速伴室内差异性传导---。七.阐明房室结的快、慢径传导现象•S1S2缩短10ms,AH延长50ms以上。•少数患者可能有再次跃升现象，则说明有多径路纵行分离。房室结双径路的消房室结双径路八.用于预激综合征的诊断与治疗•1.心电图特征•包括P-R间期缩短(＜0．12秒)；QRS综合波增宽(＞0.12秒)；并有预激波(δ波)与反复发作室上性心动过速等特点。•2.希氏束电图•在窦性心律或心房起搏时，显示异常短的HV间期，有时HV间期为零，用心室程控刺激，经过旁道的逆向传导时间(VA)恒定不变，与调搏周期及心室刺激的提前程度无关。房室旁道的定位诊断•1.心电图定位诊断•根据V1,V2导联定左右--V1,V2导联预激波向上则为左心室预激(A型)，若V1,V2导联δ波向下者，系右心室预激(B型)。•Ⅱ.Ⅲ.aVF导联定前后--Ⅱ.Ⅲ.aVF导联预激波方向正向，提示Kent束部位在前。若Ⅱ.Ⅲ.aVF导联δ波向下，提示旁道束在后。•房室旁道部位2.心内膜标测旁道定位•用多部位心内膜电极标测，在窦性心律时,观察AV间期.与希氏束V波比较,如反映左心房电图冠状窦电极的V波提前,则为左侧房室旁