过敏原医技检查报告单

医疗表格统一编号4-12市医集团鸡西市人民医院过敏原检查报告单科别：病案号：姓名：性别：年龄：检查号：门诊、病房：病室：床号：检查次数：临床诊断：检查日期：年月日吸入组：过敏程度：无过敏()低到中度过敏()高度过敏()总IgE水平：＜30IU/毫升()30-90IU/毫升()＞90IU/毫升()1.屋尘（）2.尘螨（）3.粉螨（）4.点青霉（）5.交链孢霉（）6.黑根霉（）7.普通豚草（）8.巨大豚草（）9.蒿属植物（）10.艾蒿（）11.榆树（）12.柳树（）13.杨树（）食入组：过敏程度：无过敏()低到中度过敏()高度过敏()总IgE水平＜30IU/毫升()30-90IU/毫升()＞90IU/毫升()1.鱼（）2.蟹（）3.虾（）4.猪肉（）5.牛肉（）6.羊肉（）7.牛奶（）8.蛋白（）9.蛋黄（）10.大豆（）11.花生（）检查者：报告日期：年月日医疗表格统一编号4-12